中商情報網訊：醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《“十四五”全民醫療保障規劃》（國辦發〔2021〕36號）《新疆維吾爾自治區國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》（新政發〔2021〕26號），編制本規劃。本規劃是“十四五”時期指導全區醫療保障改革發展的行動指南。

第一章發展基礎與發展環境

第一節發展基礎

制度體系不斷健全。制定和實施《關于深化自治區醫療保障制度改革的實施意見》（新黨發〔2020〕20號）。建成統一的城鄉居民基本醫療保險制度、城鄉居民和城鎮職工大病保險制度，實施全民人身意外傷害保險政策。建立健全城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制。貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度保障范圍。完善生育保險政策，提高參保女職工生育保險津貼享受天數。開展長期護理保險制度試點。

重點改革縱深推進。開展多元復合式支付方式改革，烏魯木齊市率先開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，阿克蘇地區和哈密市開展區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費試點，烏魯木齊市、伊犁州和博州開展日間病房等付費試點。推進按病種付費改革，發布醫療保險按病種付費的病種推薦目錄。深化藥品和醫用耗材改革，落實國家組織藥品和醫用耗材集中采購中選結果，啟動自治區級藥品和醫用耗材集中帶量采購。

疫情應對措施有力。貫徹落實黨中央關于統籌疫情防控和經濟社會發展的決策部署，按照自治區黨委工作安排，壓緊壓實工作責任。及時出臺待遇和支付政策，將確診和疑似患者發生的醫療費用納入醫保支付范圍，確保患者不因費用問題影響就醫、收治醫療機構不因支付政策影響救治。及時開展減征緩繳政策，全區累計減征職工醫療保險費47億元，為統籌推進疫情防控和經濟社會發展貢獻醫保力量。

發展基礎進一步夯實。啟動以“智慧醫保”為核心的信息化工程建設，支持發展“互聯網+”醫療健康、“互聯網+”醫保支付等新模式，推動醫保數字技術應用和制度創新。全面實施醫療保障政務服務事項清單制度，全力推進綜合柜員制，穩步推進“互聯網+政務服務”和政務服務事項“一網通辦”。規范醫保基金使用，強化預算編制和運行分析，開展基金使用專項整治工作。完善醫療服務智能監控系統規則，提升醫保基金監管效能。強化醫保業務和專業能力培訓。

群眾就醫負擔有效減輕。城鄉居民醫保年人均財政補助由2016年的420元提高到2020年的550元，城鄉居民基本醫療保險政策范圍內統籌基金報銷比例達到68.1%，城鄉居民基本醫療保險與大病保險政策范圍內報銷之和比例達到78.3%。將國家談判的221種抗腫瘤、特殊疾病、罕見病治療用藥納入醫保目錄，城鄉居民重特大疾病保障水平得到提高。全區符合條件的醫療機構全部納入國家跨省異地就醫管理系統。2020年末，全區基本醫療保險人數達到2058.62萬人，較“十二五”末增長16.26%。藥品醫用耗材集中帶量采購制度改革紅利充分釋放，落實國家組織藥品集采三批次112個品種中選結果，一年減少醫療費用支出近6億元；高值醫用耗材冠脈支架均價由1.3萬元降至700元，一年減少醫療費用支出近3.2億元。

“十三五”時期全區醫療保障事業取得顯著成績，為“十四五”推動醫療保障事業高質量發展奠定了堅實基礎。同時，新疆醫療保障事業還存在一些問題和短板。主要表現在：全區醫療保障發展存在不平衡不充分的問題，各群體之間、地區之間在醫療保險籌資、待遇等方面存在差距。城鄉居民基本醫療保險基金、城鎮職工基本醫療保險基金結余在統籌地區之間、險種之間分布不均衡。醫療保障相關法律體系還不健全，醫保基金監管體制機制還需不斷完善。醫療保障部門專業人員不足，基層經辦管理服務力量還比較薄弱，醫保管理服務能力無法完全滿足群眾日益增長的醫療保障需求。

第二節發展環境

“十四五”時期是在全面建成小康社會基礎上，乘勢而上開啟推進社會主義現代化建設的重要時期，也是全面推動新時代符合新疆特色醫療保障事業高質量發展的重要戰略機遇期。

從國際看，當今世界正經歷百年未有之大變局，不穩定性不確定性因素明顯增多，新冠肺炎疫情影響廣泛深遠，世界經濟低迷局面短期內難以扭轉。同時，全球醫療科技領域創新突破加速推進，以治病為中心向以健康為中心轉變，注重面向全人群、全生命周期的醫療服務模式。互聯網醫療、遠程移動醫療、智慧醫療等新型醫療服務模式呈現蓬勃發展趨勢。

從國內看，我國進入高質量發展階段后，經濟長期向好的基本面沒有改變，以國內大循環為主體、國內國際雙循環相互促進的新發展格局釋放新需求，促進全體人民共同富裕被擺在更加重要的位置。黨中央對深化醫療保障制度改革作出了系統性、戰略性安排，為醫保改革發展提供了堅強政治保證，為開啟新時代醫療保障事業發展指明了方向。

從區內看，第三次中央新疆工作座談會提出“緊貼民生推動高質量發展”，為新疆經濟社會發展指明了方向。黨中央在統籌推進全國改革發展的進程中，把新疆作為我國西北的戰略屏障、絲綢之路經濟帶核心區、西部大開發重點地區、向西開放橋頭堡，為做好新時代新疆工作提供了有力支撐。自治區黨委和政府深入貫徹落實黨中央、國務院關于全面建立中國特色醫療保障制度，著力解決醫療保障發展不平衡不充分問題的決策部署，結合新疆實際，進一步做出了安排部署。

“十四五”時期，新疆深入實施包括全民健康和社保擴面在內的“十項惠民工程”，醫療保障事業發展的宏觀環境持續向好。但與此同時，錯綜復雜的國際環境帶來新矛盾、新挑戰，全區經濟發展不確定因素增多，財政對民生保障領域投入壓力增大。隨著全區人民生活水平的提高，健康意識持續增強，醫療服務和公共衛生服務需求加快升級，對高質量醫療保障服務有更高的期待。人口老齡化加速，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復雜性、不確定性，全社會的醫療和照護成本將隨之上升。以慢性病發病率上升、呈現年輕化趨勢為特征的疾病譜變化，醫療技術進步導致的醫療費用變化，都對醫療保障事業發展提出新要求。

第二章繪就“十四五”發展新藍圖

第一節指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，貫徹落實中央民族工作會議和第三次中央新疆工作座談會精神，貫徹落實自治區第十次黨代會和自治區黨委十屆二中全會精神，完整準確貫徹新時代黨的治疆方略，牢牢扭住社會穩定和長治久安總目標，堅持以人民為中心的發展思想，立足新發展階段，貫徹新發展理念，構建新發展格局，以推動醫療保障高質量發展、更好解決人民群眾醫療后顧之憂為根本目標，圍繞“公平醫保、精準醫保、安全醫保、智慧醫保、法治醫保”建設主線，以改革創新為動力，發揮醫保基金戰略性購買作用，加快建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的具有新疆特色的多層次醫療保障體系，推進醫療保障治理體系和治理能力現代化，服務健康新疆建設，努力為人民群眾提供全方位、全周期、更可靠、更充分、更有價值的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為建設新時代中國特色社會主義新疆提供有力保障。

第二節主要原則

堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的全面領導，完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，增強制度剛性約束，完整、準確、全面貫徹新發展理念，為醫療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優先發展的戰略地位，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，深入實施健康新疆戰略，實現好、維護好、發展好最廣大人民群眾的健康權益。

堅持公平統一、保障基本。依法推進基本醫療保障覆蓋全民，堅持普惠公平、互助共濟、權責一致，持續推動政策規范統一，提高基本醫療保障的公平性，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障，有效化解重特大疾病風險。

堅持盡力而為、量力而行。科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，實事求是確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，加強統籌共濟，堅決守住不發生系統性風險底線，確保制度可持續、基金可支撐。

堅持改革創新、提質增效。堅持系統思維，強化政策集成，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，統籌推進存量調整和增量優化，促進供給側改革和需求側管理動態平衡，提高基金使用效能。

堅持協同發力、共享共治。堅持政府、市場、社會協同發力，促進多層次醫療保障有序銜接，實施更有效率的醫保支付，完善醫保公共服務方式方法，提升醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。

第三節發展目標

醫保制度規范統一。基本醫保制度更加公平規范，各方責任更加均衡，多層次醫療保障制度供給更加充分，各類醫療保障有效銜接、互為補充。穩健可持續的籌資運行機制全面建立，參保結構持續優化。“十四五”期間，基本醫療保險參保率每年保持在95%以上。

醫保待遇公平適度。基本醫保待遇政策規范統一，基本醫療保險實現全覆蓋。各方權利義務責任對等均衡，待遇保障機制公平適度，保障范圍和標準與經濟發展水平更加適應，有效助力人民群眾共享改革發展成果。

醫保管理精細高效。藥品醫用耗材集中帶量采購和使用改革持續深化，醫保支付方式改革加快推進，醫藥機構定點協議管理嚴格規范，醫保支付機制管用高效，基金管理機制建立健全，基金使用效率明顯提升，群眾醫藥負擔進一步減輕，醫保基金戰略購買作用有效發揮。

醫保基金安全可靠。黨委領導、政府負責、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局全面建立，醫保托底保障功能更加夯實，監管制度體系健全完備，基金運行更加安全穩健，醫療保障安全網更加密實，基金安全得到強力保障。

醫保服務優質便捷。醫保公共服務網絡實現自治區、地（州、市）、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、行政村（社區）全覆蓋，醫保公共服務水平顯著提升，醫療保障政務服務事項線上可辦率達到80%，醫療保障政務服務事項窗口可辦率達到100%。

法治保障不斷完善。醫保制度法定化程度明顯提升，多主體協商的共建共治共享機制更加健全，基金監管制度體系更加完善，依法行政和執法監督取得明顯成效，個人依法參保繳費，全社會醫保法治觀念明顯增強。

智慧醫保全面構建。醫療保障信息化水平顯著提升，全區統一的醫療保障信息平臺建成使用，“互聯網+醫療保障”醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監管全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷，數據安全有效保障，醫保治理現代化支撐能力顯著提升。專欄1“十四五”主要指標與預期目標指標維度主要指標2020年2025年目標值牽頭單位指標屬性參保覆蓋基本醫療保險參保率（%）>95>95自治區

醫療保障局約束性基金安全基本醫療保險（含生育保險）基金收入（億元）261.5收入規模與經濟社會發展水平更加適應自治區

醫療保障局預期性基本醫療保險（含生育保險）基金支出（億元）205.9支出規模與經濟社會發展水平、群眾基本醫療需求更加適應自治區

醫療保障局預期性保障程度職工基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例（%）80.4保持穩定自治區

醫療保障局預期性城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例（%）78.3保持穩定自治區

醫療保障局預期性重點救助對象符合規定的住院醫療費用救助比例（%）全疆70%，南疆四地州80%南疆四地州80%，其他地州70%自治區

醫療保障局預期性精細管理實行按疾病診斷相關分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例（%）-70自治區

醫療保障局預期性公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%）75左右90自治區醫療保障局、衛生健康委，自治區政務服務和公共資源交易中心預期性公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購高值醫用耗材金額占全部高值醫用耗材金額的比例（%）--80自治區醫療保障局、衛生健康委，自治區政務服務和公共資源交易中心預期性藥品集中帶量采購品種（個）112>550自治區醫療保障局、自治區政務服務和公共資源交易中心預期性高值醫用耗材集中帶量采購品種（類）1>8自治區醫療保障局、自治區政務服務和公共資源交易中心預期性指標維度主要指標2020年2025年目標值牽頭單位指標屬性優質服務住院費用跨省直接結算率（%）->70自治區

醫療保障局預期性醫療保障政務服務事項線上可辦率（%）-80自治區

醫療保障局預期性醫療保障政務服務事項窗口可辦率（%）-100自治區

醫療保障局約束性

第三章健全多層次醫保制度體系建設公平醫保

堅持公平適度、穩健運行，持續完善基本醫療保障制度，鼓勵商業健康保險、慈善捐贈等協調發展。

第一節提升全民醫保參保質量

鞏固全民參保成果。按照應參盡參、依法參保的要求，推動職工、居民等各類人群規范參保。推動職工基本醫療保險覆蓋用人單位及職工，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。鼓勵和引導新業態從業人員、靈活就業人員參加職工基本醫療保險。靈活就業人員可根據自身實際選擇以合適方式參加基本醫療保險。完善靈活就業人員參保繳費方式，放開對靈活就業人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。

優化提升參保結構。深入實施全民參保計劃和“社保擴面”惠民工程，科學合理確定年度參保擴面目標，逐步實現職工基本醫療保險以勞動就業人口為參保擴面對象。建立健全醫療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據對比，以困難群體、大中專學生（含全日制研究生）、新生兒、退役軍人等為重點，建立健全覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。實行參保實名制臺賬管理，積極推動職工和城鄉居民在常住地、就業地參保，實現精準擴面，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優化參保繳費服務。深化醫療保險費征繳體制改革，拓展多樣化的參保繳費渠道，提高征繳效率。優化城鄉居民參保繳費服務，壓實鄉鎮（街道）、行政村（社區）參保征繳責任。加強醫保、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，拓寬參保繳費便民渠道。鼓勵統籌地區五項社會保險單位參保登記互認與信息推送共享，實現部門間數據信息互聯互通、共享應用。健全流動就業人員跨統籌地區、跨制度參加基本醫保關系轉移接續和待遇銜接機制。

第二節完善公平適度的待遇保障機制

促進基本醫療保險公平統一。堅持基本醫保保基本的定位，落實基本醫療保障待遇清單制度，逐步實現政策縱向統一、待遇橫向均衡。職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險分類保障，基金分別建賬、分賬核算。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，完善基本醫療保險地市級統籌。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，分類分步推進基本醫療保險省級統籌。2021年建立自治區醫療保障待遇清單，實行貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動，按照“確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范決策制定流程”的總要求，規范醫保政策決策權限，2023年底前基本實現自治區范圍內醫療保障制度設置、政策標準、基金支付范圍等規范統一，并與國家醫療保障待遇清單要求相一致，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化、運行可持續，糾正過度保障和保障不足的問題。統一基本醫療保險目錄，規范醫保支付政策。

合理確定待遇保障水平。根據經濟社會發展水平和基金承受能力，實行職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，鞏固穩定基本醫療保險住院保障水平，穩步提高門診待遇保障水平，統籌門診待遇和住院待遇政策銜接。健全基本醫療保險待遇調整機制。對不同級別醫療機構實行醫保差異化的支付政策，適當提高基層醫療機構醫保支付比例。健全完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫療保險個人賬戶。完善城鄉居民基本醫療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。開展城鄉居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障和健康管理專項行動和示范城市建設，深化城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制，逐步穩妥提高“兩病”門診用藥保障水平，推進“兩病”早診早治、醫防融合。

規范發展補充醫療保險。完善和規范城鄉居民大病保險制度，探索建立大病保險可持續籌資機制，強化保障功能，提高保障能力。加強城鄉居民大病保險與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。規范職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、企業補充醫療保險等制度。

完善統一規范的醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制和實時共享機制，實施分層分類救助。規范醫療救助費用范圍，合理確定救助標準。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，協同實施大病專項救治。積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯網個人大病救助平臺監督，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救助。

鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果與鄉村振興戰略有效銜接。堅持共同富裕，共享發展成果，構建醫療保障防貧減貧機制，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。分類優化醫療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期新疆自行開展的其他醫療保障扶貧措施資金逐步統一并入醫療救助基金。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，提升農村醫療保障和健康管理水平。

完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，醫保基金先預付、后結算。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。落實特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，按照國家醫療保障局規定有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。堅持預防是最經濟有效的健康策略，統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，對基層醫療機構實施差別化支付政策，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

完善生育保險政策措施。積極貫徹應對人口老齡化戰略要求，落實三孩生育政策及配套支持措施，完善生育保險、生育醫療費用支付及生育津貼制度。做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障，規范生育醫療費用支付管理，推進住院分娩按病種支付、產前檢查按人頭支付的生育醫療費用支付方式改革，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，鞏固生育保險與職工基本醫療保險合并實施成效。繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障，穩步提高居民醫保參保人員住院分娩醫療費用報銷水平。專欄2優化基本醫療保障待遇保障機制重點工程1.社保擴面工程。建立全民參保庫。建立健全與公安、民政、人社、衛生健康、市場監管、稅務、教育、司法、鄉村振興、殘聯等部門的數據共享交換機制，形成全區全民參保計劃庫。實行參保實名制臺賬管理。加強人員信息比對和共享，核實斷保、停保人員情況，精準鎖定未參保人群，形成實名制參保和未參保數據庫。實行參保擴面計劃管理。根據本地區常住人口、戶籍人口、就業人口、城鎮化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標，制定年度參保計劃。

2.城鄉居民“兩病”門診用藥保障專項行動。推進“兩病”用藥保障人群全覆蓋。衛生健康部門規范化管理的高血壓、糖尿病人群納入醫保信息系統，動態更新人員信息。簡化認定備案程序。推進“兩病”患者健康管理全覆蓋。加大“兩病”患者健康教育和健康管理力度，提高群眾防治高血壓、糖尿病等慢性病健康意識。完善“兩病”用藥待遇保障政策。科學確定待遇保障水平。做好政策銜接。深化“兩病”門診用藥保障專項行動示范活動。3.貫徹落實待遇清單制度三年行動。統一制度框架。2021年底前，力爭實現14個統籌地區全部統一制度框架。清理醫療保障待遇清單外政策。2022年底前，確保14個統籌地區實現制度框架統一，40%的統籌地區完成清理醫療保障待遇清單外政策。全面貫徹實施醫療保障待遇清單制度。2023年底前，所有地區全面貫徹實施醫療保障待遇清單制度，基本實現決策權限清晰合規、制度體系統一規范、保障標準合理均衡。

4.重大疾病救助工程。建立救助對象及時精準識別機制。加強部門協同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的納入醫療救助范圍。健全防范化解因病致貧返貧長效機制。強化高額醫療費用支出預警監測，依申請落實綜合保障政策。健全引導社會力量參與機制。鼓勵商業健康保險和醫療互助發展，壯大慈善醫療救助。引導實施合理診療，促進有序就醫，嚴控不合理醫療費用。

第三節完善基本醫療保障籌資機制

著眼醫療保障事業高質量發展、基金中長期平衡，建立健全與新疆區情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資運行機制。建立健全責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。建立職工基本醫療保險基準費率制度，合理確定費率，研究規范繳費基數。調整職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶結構，提高統籌基金在基本醫療保險基金中的比重。完善城鄉居民基本醫療保險籌資政策，探索建立繳費與經濟社會發展水平、居民人均可支配收入掛鉤的機制，加大財政投入，優化個人繳費和政府補助結構。降低醫保赤字風險。積極探索適應人口老齡化的多渠道籌資機制，探索完善與之相適應的城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險籌資機制。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。加強財政對醫療救助的投入。

第四節大力發展商業健康保險

鼓勵產品創新。鼓勵商業保險機構提供醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務。鼓勵商業保險機構將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。開展老年人慢性病健康管理，鼓勵商業保險將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍，加強早期預防、干預，降低發病率，減少醫療費用。

完善支持政策。支持商業保險機構開發面向全體基本醫保參保群體、與基本醫保保障政策相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。鼓勵商業保險機構與醫院以及其他醫療經辦機構交流合作，推動多層次醫療保險體系建設取得新進展。按規定探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享。

加強監督管理。規范商業保險機構承辦大病保險業務，建立并完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。建立健康保險數據管理制度，明確使用權限和流程規范。加強市場行為監管，突出醫療保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。建立信用管理協同機制，將醫保定點醫藥機構發生的商業醫療保險費用一并納入監控范圍。

第五節穩步實施長期護理保險

按照以人為本、獨立運行、保障基本、責任共擔、機制創新、統籌協調的原則，從職工基本醫療保險參保人群起步，以滿足重度失能人員基本護理保障需求為重點，穩妥開展長期護理保險制度試點。以烏魯木齊市長期護理制度試點為抓手，探索建立以單位和個人繳費為主，互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制；建立公平適度的待遇保障機制，制定長期護理保險基本保障項目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平；研究制定失能等級評價、護理需求評價辦法，鼓勵使用居家和社區護理服務，根據不同護理等級、服務提供方式等實行差別化的待遇保障政策。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策銜接。

第四章完善醫藥價格形成機制提供精準醫藥服務

健全以市場為主導的藥品和醫用耗材價格形成機制，更好發揮政府作用，推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成，加強政策和管理協同，不斷提高價格治理能力。

第一節深化集中采購制度改革

建立健全醫藥招標采購政策體系，規范采購行為，優化采購流程，完善集中帶量、價格聯動、備案采購等采購方式，探索形成國家、自治區、地（州、市）、醫療機構集中采購聯動互補和部門間協同推進工作新格局，推動藥品、醫用耗材集中采購工作常態化制度化開展。加快自治區醫保招標采購子系統建設，推動建立以醫保支付為基礎，全區統一開放的集招標、采購、交易、結算、監督一體化的自治區集中采購平臺，確保平臺交易、分類采購、動態調整、應采盡采。推進并規范醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準和集中采購價格協同機制。完善與集中采購相配套的激勵約束機制，落實集中帶量采購醫保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。

第二節深化醫療服務價格改革

加強醫療服務價格宏觀管理，堅持“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，建立科學確定、靈敏有度的價格動態調整機制，完善調價啟動和約束條件，平衡好醫療事業發展需要和各方承受能力，穩定調價預期，發揮價格合理補償功能，持續優化醫療服務價格結構。規范醫療服務價格項目管理，完善定調價規則，建立目標導向的價格項目管理機制，使醫療服務價格項目更好計價、更好執行、更好評價。健全醫療服務價格項目準入和退出機制，完善新增醫療服務價格項目管理制度，促進醫療新技術發展和臨床應用。同步加強考核激勵、綜合配套，不斷提高醫療服務價格機制化、標準化、常態化水平。積極參與國家深化醫療服務價格改革試點，參考可復制、可推廣成熟經驗，穩步推進醫療服務價格改革。健全上門提供醫療服務的價格政策。

第三節提升醫藥價格監測水平

完善藥品、醫用耗材價格治理機制，規范藥品、醫用耗材的采購價格信息監測制度，積極參與全國交易價格信息共享機制，提升藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。實施醫藥價格監測工程，升級監測平臺，充實監測力量，增加監測哨點，強化常態化監管，治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。完善公立醫療機構價格監測，編制醫療服務價格指數，探索建立靈敏有度的動態調整機制，發揮價格合理補償功能，穩定調價預期。健全短缺藥品自治區、地（州、市）、縣（市、區）三級監測預警和分級應對體系，提升處置應對能力。全面實施醫藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信息披露、掛網規則等管理工具，精準施策，有效傳導，兼顧企業合理利潤，提高醫療服務價格治理規范化、智能化水平。專欄3醫藥價格監測重點工程1.完善監測體系。強化監測制度保障。開展普遍監測與深度監測相結合，多維度、多主體的連續監測。

2.擴大監測范圍和內容。實現以公立醫院監測為主，逐步向社會辦醫療機構、零售藥店等方面延伸。在監測采購價格的同時，向監測服務收費、要素成本等方面拓展。

3.加強醫藥價格監測能力建設。升級監測平臺，充實監測力量，增加監測哨點，提升價格監測能力。

第四節提升醫藥產品保障能力

鼓勵藥品創新發展，加快新藥好藥上市，促進群眾急需的新藥和醫療器械研發使用。探索多元化擴大集中采購參與主體范圍。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度，做好短缺藥品保供穩價。逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度，保障集中采購藥品供應，促進談判藥品落地。支持藥店連鎖化、數字化發展，更好地發揮藥店的獨特優勢和藥師的作用。

第五章改善醫保支付機制建設精準醫療服務供給側

健全醫保目錄動態調整機制，完善醫保、醫療、醫藥談判機制，規范定點醫藥機構管理，推進醫保支付方式改革，激發醫藥服務供給側活力。

第一節加強醫保目錄和醫用耗材管理

健全醫保目錄調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步需要，建立并完善醫保目錄調整工作流程。嚴格執行《國家藥品目錄》，將符合條件的民族藥、中藥飲片、治療性醫院制劑按程序納入醫保支付范圍。規范調整醫療服務價格項目，動態調整優化醫保診療項目目錄。推進醫保目錄調整的信息化、標準化、規范化。建立健全醫保藥品支付標準，從談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥支付標準切入，逐步推動醫保藥品目錄管理和支付標準相銜接，讓更多患者用得起好藥、用得上新藥。

加強醫保醫用耗材管理。落實落細國家醫療保障局醫保醫用耗材管理相關政策，完善醫用耗材供應保障機制，推動制定自治區醫保醫用耗材目錄，逐步擴大準入范圍。探索制定醫用耗材醫保支付標準，引導規范醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用。加強醫用耗材交易價格的監測。

第二節完善多元復合支付方式

完善醫保基金總額預算辦法，合理確定、動態調整醫保基金總額預算指標，推進自治區醫療保障基金區域點數法總額預算。全面推行按病種付費為主的適應不同病種、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式。按照國家制定的DRG分組技術規范的要求，不斷優化醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案，提高按疾病診斷相關分組（DRG）付費方式的統籌地區覆蓋率。推動按病種分值（DIP）付費工作，形成本地化的DIP病種庫，完善分值測算，提高付費精準度。完善緊密型醫療聯合體醫保支付政策，探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔。推進門診按人頭與家庭醫生簽約服務相結合的門診付費制度改革，門診慢性病按人頭付費，完善相關技術規范，規范門診付費基本單元，形成以服務能力、服務項目、服務量為基礎的多元復合支付方式。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，鼓勵實行中西藥同病同效同價，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。進一步調整優化醫療服務價格，做好醫保支付與醫療控費等相互銜接。適應醫療服務模式發展創新，完善醫保基金支付方式和結算管理機制。完善不同支付方式經辦規程。探索推進醫療服務與藥品分開支付。

第三節強化醫保定點管理

推動醫療機構、零售藥店醫療保障定點管理辦法有效實施。優化定點管理流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點。建立健全跨區域就醫協議管理機制。制定定點醫藥機構績效考核細則，推動定點管理與醫療質量協議履行掛鉤，完善定點醫藥機構退出機制。

第四節提升醫藥服務的可及性

發揮醫保基金的戰略購買作用，促進醫療資源合理配置。推動定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律，完善適應醫保支付的醫療機構醫保管理制度。對開展疑難雜癥和急危重癥救治、引進新技術和新項目的醫保政策予以傾斜。支持“互聯網+醫療”等新模式發展。加強醫療機構醫保藥品、醫保醫用耗材配備和使用，保障群眾基本醫療需求。完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代。

第五節健全醫保支付協調共治機制

建立健全協商談判機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的總額預算編制機制，統籌考慮住院與門診、藥品（耗材）與醫療服務、區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。

強化協商共治機制。探索形成醫保利益相關方定期協商機制，廣泛開展醫療服務價格、藥品目錄、診療目錄協商，促進醫療機構集體協商。建立醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，健全醫保經辦機構、參保人代表、醫院協會、醫師協會、護理協會、藥師協會、藥品生產流通企業等參加的談判程序，構建多方利益協調的新格局，推動政策制定更加精準高效。專欄4醫保支付協調共治機制重點項目1.醫保總額預算管理（Globalbudget）：結合醫療保險基金收支預算管理，合理確定統籌地區總額控制目標，并根據分級醫療服務體系功能劃分及基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫療機構的管理辦法。探索將點數法與總額預算管理等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額預算控制代替具體醫療機構總額控制。

2.按病種付費：以病種為計費單位，在疾病分級基礎上制定病種付費標準，常用于急性住院付費，包括單病種付費。按病種分值付費（DIP）是醫保部門基于總額控制，對不同病種賦予不同分值，以患者出院累計分值與定點醫療機構進行費用結算的一種付費方式。

3.按疾病診斷相關分組付費（DRG）：對住院醫療服務，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價。

4.按床日付費（Perdiem）：對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式。

5.按人頭付費（PayforCapitation）：依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。探索從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標明確的慢性病入手開展試點。

6.按項目付費（Feeforservices）：對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。

第六章構建醫療保障服務支撐體系提供優質高效經辦服務

健全醫療保障經辦管理和公共服務體系，統籌優化線上線下公共服務，推進醫保治理創新，為參保群眾和單位提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。

第一節健全經辦管理服務體系

建立健全統一規范的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務。建立覆蓋自治區、地（州、市）、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、行政村（社區）的醫療保障服務網絡。依托鄉鎮（街道）政務服務中心、行政村（社區）綜合服務中心，加強醫療保障經辦力量。大力推進服務下沉，通過政府購買服務等方式，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫療保障經辦管理服務的可及性。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險健康發展、豐富產品品種。

第二節增強醫保服務能力

增強經辦服務能力。加快政務服務標準化、規范化建設，實施統一的醫保政務服務事項清單和服務流程，統一經辦規程和服務標準。強化醫保經辦機構內控機制建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經辦管理服務能力和效率。

提升公共服務質量。持續推進醫保系統行風建設。堅持傳統服務方式與新型服務方式“兩條腿”走路。發揮傳統服務方式兜底作用，提高新型服務適用性。推進政務服務事項網上辦理，健全多種形式的醫療保障公共管理服務。建立健全政務服務“好差評”制度，建立與醫療保障發展相適應的醫保政務服務評價體系和評價結果應用管理辦法。

完善異地就醫直接結算服務。優化跨省異地就醫直接結算管理服務，所有統籌地區依托國家醫保服務平臺提供全國統一的線上備案服務，全面推進門診費用跨省直接結算。推進“兩病”、門診慢特病費用跨省直接結算。

完善“互聯網+”醫保服務管理。推動構建“互聯網+”醫保服務定點協議管理，健全“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策，根據服務特點完善協議管理、結算流程。

第三節健全完善醫保協議管理

簡化優化定點醫藥機構專業評估、協商談判程序，制定并定期修訂醫療保障服務協議范本，加強事中事后監管。推動定點醫藥機構績效考核結果與應用掛鉤。

第四節探索醫保經辦治理機制創新

健全共建共治共享的醫保治理格局，探索醫保經辦機構法人治理建設，推進醫保經辦管理服務與各地政務服務平臺銜接。鼓勵商業保險機構等社會力量參與醫保經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用，加強定點醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性。專欄5醫保經辦治理機制創新重點工程1.縣（市、區）級以上醫保經辦標準化窗口全覆蓋。

2.地（州、市）、縣（市、區）醫保經辦服務示范窗口建設。重點向縣（市、區）傾斜。

3.醫療保障基層服務示范點建設。面向鄉鎮（街道）、行政村（社區）兩級，結合人口分布、人口流動、經濟發展水平，按照評定標準進行建設，推動醫保經辦服務下沉。

4.醫療保障定點醫療機構示范點建設。推動精細化管理，提升參保人就診體驗。

5.智慧醫保管理服務示范點建設。提升經辦管理服務數字化、智能化水平。

6.健全政務服務“好差評”制度。依托自治區政務服務平臺，建立差評和投訴問題調查核實、督促整改和反饋機制。及時公開政務服務情況、評價結果及整改情況等政務服務評價信息。7.推進“跨省通辦”。推進基本醫療保險參保信息變更、城鄉居民基本醫療保險參保登記、基本醫療保險關系轉移接續、異地就醫備案、門診費用跨省直接結算、醫保定點醫療機構基礎信息變更等高頻政務服務事項“跨省通辦”。加強部門間數據共享，提升“跨省通辦”數據共享支撐能力。

8.提升醫保數字化服務水平。推動人工智能、大數據、物聯網、云計算、區塊鏈等新技術在醫保管理中的運用。鼓勵發展診間結算、床邊結算、線上結算。推進醫療電子票據使用。探索建立慢性病互聯網診治、第三方藥品配送上門的服務新模式。

9.提升適老服務水平。

第七章健全基金管理和基金使用監管建設法治醫保

加強基金收支平衡管理，深化基金監管制度體系改革，加強基金運行管理和風險預警，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，堅決守住不發生系統性風險底線。

第一節健全完善法制建設

制定《新疆維吾爾自治區醫療保障行政處罰行政裁量基準》，規范自治區醫療保障系統醫療保障行政處罰裁量權，強化權力監督制約，促進嚴格規范文明執法。完善《新疆維吾爾自治區醫療保障行政處罰程序暫行規定》，進一步規范自治區各級醫療保障部門行政處罰行為。開展多種形式的醫保普法宣傳活動，引導全社會增強醫保法治意識。推行權力清單和責任清單制度，落實規范性文件合法性審核制度。嚴格規范公正文明執法，改進執法方式，加強執法監督，全面推行行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定的法制審核制度。完善行政訴訟案件處理工作機制。持續推進簡政放權、放管結合，優化服務，健全依法決策機制。深入實施醫保法律顧問制度。

第二節確保基金收支平衡

逐步提高基金統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面推進基本醫療保險地（州、市）級統籌，穩步推進自治區級統籌。穩步提高大病保險統籌層次，全面做實基本醫療、醫療救助地（州、市）級統籌。推動醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。建立健全與醫療保障統籌層次相適應的管理體系，探索推進市（地）級以下醫療保障部門垂直管理。推進服務下沉，強化屬地監管責任，加強統籌層次提高后的有序就醫管理。

加強基金預算管理。堅持以收定支、收支平衡、略有節余的原則，統籌新疆人口結構、發病率、醫療費用等因素，科學編制醫療保障基金收支預算。健全基金預算管理機制、運行風險評估和預警機制，全面實施基金預算績效管理。完善基金預算編制和管理辦法，提升基金預算編制質量，實施基金預算執行分析報告制度，增強基金預算執行約束力，提高基金使用效率。加強醫療救助資金預算管理，確保資金的可持續性和穩定性。強化基金運行管理，建立科學的基金運行機制，合理配置自治區、地（州、市）、縣（市、區）三級的職責權限，實現醫保基金安全可持續運行。完善基本醫療保險和醫療救助轉移支付直達機制。

加強基金收支平衡管理。加強對醫療費用增長、群眾負擔水平變化監測評價，健全基金運行風險評估、預警機制。加強基金精算管理，構建收支平衡機制，定期分析基金收支運行情況。健全基金運行風險評估預警機制，發現支出異常增加及時剖析原因，迅速采取應對措施，促進基金中長期可持續。加強與稅務部門的配合，暢通合作運轉機制，確保醫保費應收盡收、足額征繳到位。科學合理測算確定打包總額。明確醫保基金結算程序和付款時限，及時向定點醫療機構支付醫療費用。

第三節加強基金使用管理

構建多元共治監管機制。充分發揮政府在基金監管中的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍內的醫療服務行為和醫療費用。壓實各級政府責任，建立由醫療保障部門牽頭、有關部門聯動協同的基金監管工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。引導醫藥衛生行業協會開展行業規范和自律建設，積極發揮行業組織在行業標準、服務規范、自律管理、失信懲戒等方面的作用。督促定點醫藥機構落實自我管理主體責任，健全醫保服務、人力資源、價格、財務、系統安全等內部管理機制，自覺接受醫保監管和社會監督。

建立健全監督檢查制度。持續開展醫保基金常態化監督檢查工作。推進“雙隨機、一公開”監管機制，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多種形式檢查制度，規范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。健全上下聯動機制，落實屬地管理，形成地區抽查復查、縣市現場檢查全覆蓋、定點醫療機構自查常態化監督檢查工作格局。建立部門協同機制，組織聯動檢查，形成監管合力。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，建立按服務績效付費機制，提升監管的專業性、精準性、效益性。加快醫保監管執法機構規范化和執法裝備標準化建設，依法保障業務用房、執法車輛、設備、信息化及監管經費。

全面加強智能監控。推動全區統一的智能監控系統建設，實施大數據實時動態智能監控，實現智能審核全覆蓋。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

建立綜合監管制度。適應醫療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用。加強醫保經辦機構內控制度建設，強化風險防控，建立常態化、全覆蓋的醫保結算費用審核制度。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依規依法嚴肅處理。加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。

完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫療保障基金監督，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。增強公眾維護醫保基金安全意識。完善對醫療服務的監控機制，建立信息披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，依法依規向社會公開定點醫藥機構醫藥費用等數據信息，主動接受社會監督。聘請社會監督員，對定點醫療機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。發揮專業機構和中介組織的技術支撐和社會監督作用。建立和完善要情報告制度，主動曝光違法典型案件。完善輿情監測和處置機制，發揮媒體監督作用。建立和完善舉報獎勵制度。醫療保障部門會同財政部門要嚴格落實并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照規定對舉報人予以獎勵并及時兌現獎勵資金，激勵群眾和社會各方積極參與監督。進一步拓展、暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。

第四節加強基金運行安全管理

樹立底線思維，加強基金運行安全管理。建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，及時發現醫保公共服務過程中的安全隱患并有效防范。建立系統內部監督制衡機制，加強責任追究，促進內控機制有效運行。有效防范基金運行系統性風險，推動基金運行地區平衡，保持合理的基金結余水平。建立基金預算績效管理體系，合理確定績效目標，落實各統籌地區管理責任，全面實施績效運行監控，開展績效評價，提升基金管理水平。建立醫療保障專家庫，引入第三方監管力量，強化監管的專業性、獨立性和權威性。專欄6基金運行安全管理重點工程1.系統監控全覆蓋。推進烏魯木齊國家智能監控示范點建設，應用大數據手段，實現全方位、全環節、全流程、無死角監控。

2.現場檢查全覆蓋。健全常態化日常監管工作機制，堅持每年開展一次全覆蓋式現場監督檢查。

3.社會監督全覆蓋。暢通優化電話、網站、微信等舉報渠道，對符合舉報受理條件的舉報線索凡接必查，查實必獎。動員社會力量參與監管，加強社會監督員隊伍建設。

4.監管責任全覆蓋。縱向上，健全完善基金監管執法體系，加強地（州、市）、縣（市、區）兩級執法檢查隊伍建設。橫向上，加強醫保與衛生健康、公安、紀檢監察、審計等部門的協同配合，發揮綜合監管機制作用，構建監管合力。

5.基金監管智能監控。完成智能監管信息子系統落地應用，實現標準規則統一，并動態更新。豐富智能監控規則庫，開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理，推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用，將異地就醫、購藥即時結算納入智能監控范圍，建設智能監控示范點。

第五節健全信用管理體系

建立定點醫藥機構信息報告制度。創新定點醫藥機構綜合績效考核評價機制。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度、積分管理制度，建立信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯制度。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

第八章加快醫保信息化標準化建設打造智慧醫保

加強戰略謀劃和項目設計，搭建穩定可靠、安全高效的醫療保障信息平臺，確保網絡安全和數據安全，實現醫療保障全區數據大集中、業務大貫通，推動智慧醫保便民利民。

第一節高標準建設新疆醫療保障信息平臺

按照國家醫療保障信息化總體部署，加快推進自治區統一的醫療保障信息平臺建設，滿足全國醫保信息化“一張網”發展的新要求。推廣全國統一醫保電子憑證，形成以醫保電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式，提升醫療保障公共服務標準化、平臺化、智能化水平。優化就醫流程，推進醫療保障公共服務均等可及，并向基層傾斜。提升大數據宏觀治理能力，應用人工智能、區塊鏈、云計算等新技術，逐步實現醫保大數據的聚合貫通、深度挖掘及在線應用，提升醫保一體化經辦、便捷化服務、智能化監管和科學化決策能力。加強醫保支付數據的采集、儲存和使用管理，逐步推動醫保公共數據資源和服務資源開放共享，實現信息共享和業務協同，促進醫保與醫療、醫藥“三醫聯動”。

第二節加強標準化建設

嚴格執行國家15項醫療保障信息業務編碼標準。建立協同聯動、職責分明的醫療保障標準化工作機制，強化標準實施與監督。樹立智慧醫療理念，運用數字技術和互聯網思維改進醫療保障服務，規范醫療保障經辦服務機構建設和管理，建立統一醫保管理辦法、經辦規程、服務流程和信息系統。加強醫療保障標準化建設，推動標準在規范執業行為和促進行業自律等方面更好發揮作用。強化標準實施與監督，形成制定標準、貫徹實施、監督評估、完善修訂的良性循環，為定點醫藥機構提供明確的標準服務。統一醫療保障業務標準和技術標準，落實國家基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單和評價監督標準清單，建立各類標準咨詢專家團隊，提升管理服務水平。強化醫療保障標準日常管理維護，推進醫保地方標準的制定，完善落地實施長效機制。健全醫保編碼信息維護、審核、公示、發布的常態化工作機制，促進醫保治理能力提升。

第三節提升關鍵基礎設施保障能力

全面落實國家網絡安全和關鍵基礎設施保護相關要求，推進自治區醫保信息平臺網絡安全和數據安全全生命周期管理。加強數據安全保護，健全醫療保障數據安全管理制度，依法保護參保人員基本信息和數據安全。推進網絡安全等級保護測評、密碼安全評估工作，開展網絡安全檢測和風險評估工作。提升醫保信息平臺全域網絡安全風險防范能力建設，以統一購買服務的方式提高全域網絡安全保障能力，補齊全疆網絡安全設施邊界防護短板。加強關鍵信息基礎設施網絡安全監測預警體系建設，提升全域關鍵信息基礎設施應急響應和恢復能力。

第九章完善保障措施確保規劃順利實施

醫療保障是實現廣大人民群眾“病有所醫”的關鍵性制度安排。要充分調動一切積極因素，創造規劃實施的必要條件和良好環境，努力確保規劃目標任務如期完成。

第一節堅持黨的全面領導

加強黨的全面領導，堅持各級黨委（黨組）在醫療保障事業發展中的領導核心作用，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。將全面從嚴治黨貫穿于醫療保障部門黨的建設各方面，健全醫療保障系統責任落實機制。在各級黨委（黨組）領導下，把醫療保障制度改革作為重要工作任務，做好規劃重點任務分解，明確責任單位，加強對規劃實施情況的跟蹤分析和監督檢查，把規劃的重點任務落到實處。強化全區醫療保障系統黨風廉政建設和行風建設，嚴格執紀監督問責，營造風清氣正的政治生態。

第二節強化要素支撐

強化財政支持。加大醫療保障事業投入力度，有效落實規劃項目。加大對兜底性、基礎性醫保工作的財政投入，提高資金使用管理的科學性和規范性。健全醫療保障資金分配使用管理，加強資金監管和績效評價。

加強人才隊伍支撐。多形式、多層次、多渠道引進醫療保障人才隊伍，加快充實基層經辦管理隊伍，補齊人才隊伍短板。通過學歷教育、繼續教育、社會培訓等多種方式培養醫療保障人才，提高醫療保障業務人員工作能力和管理水平。完善監管培訓機制，充實醫保監管力量。強化醫保執法人員業務培訓，運用國家醫保信息監控平臺，增強醫保行政管理和執法人員利用大數據等信息技術進行監管的能力，打造一支懂法、用法、守法的專業化執法隊伍，確保醫療保障各項工作落到實處。

第三節加強組織領導

推進部門聯動。建立醫療保障領域部門協作聯動機制，醫療保障、發展改革、公安、民政、司法、財政、人力資源和社會保障、衛生健康、市場監管、藥品監管、稅務、銀保監等部門按照職責分工抓好落實，合理推進規劃實施。各地建立相應工作推進機制，形成全區醫療保障發展規劃體系。完善監督管理協作聯動工作機制，形成打擊欺詐騙保行為的部門合力，有效提升醫療保障基金安全保障水平。

深化兵地融合發展。貫徹落實黨中央關于新時代推進兵地融合發展的決策部署，堅持兵地一盤棋，健全完善兵地醫療保障工作溝通協調機制，定期協商研究貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革決策部署的具體措施、國家醫療保障重大政策措施在自治區、兵團落地實施。強化協同配合，推動在醫療保障監督執法、人才培養等方面深化合作。建立兵地基金監管協調聯動機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。推進兵地醫療保障信息平臺互聯互通，加強醫療保險信息共享。推動兵地醫保定點醫藥機構互認，實現資源共享，優勢互補。

第四節營造良好氛圍

運用多種媒介，采取多種方式，加強醫療保障政策解讀和宣傳服務，提高群眾政策知曉度，及時回應社會關切，合理引導預期。重要改革事項廣泛聽取意見，做好重大決策社會穩定風險評估。做好政府信息公開和新聞發布，及時準確發布權威信息，引導社會輿論，充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性。加強醫保文化建設，凝聚社會共識。

第五節加強監測評估

規劃確定的指標和任務，是對廣大人民群眾的鄭重承諾。要建立健全規劃監測評估機制，評估結果是改進醫保工作和績效考核的重要依據。積極開展規劃實施年度監測分析、中期評估和總結評估，自覺接受人大、政協監督，暢通群眾訴求和意見表達渠道。開展部門自評與社會第三方評估相結合的規劃實施評估，提升規劃實施效能。