中商情報網訊：為深入貫徹落實中共中央、國務院和省委、省政府關于深化醫療保障制度改革的決策部署，推動醫療保障事業高質量發展，依據《“十四五”全民醫療保障規劃》和《黑龍江省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》，結合黑龍江省經濟社會和醫療保障發展實際，制定本規劃。

一、發展基礎

“十三五”以來，省委、省政府始終堅持以人民健康為中心，高度重視醫療保障工作，積極推進醫療保障制度改革。在國家醫療保障局成立后，組建了省、市、縣三級醫療保障局，出臺了制度建設、基金監管、重點改革、經辦管理、脫貧攻堅、疫情防控措施等一系列政策文件，不斷健全醫療保障制度體系。全省醫療保障事業取得長足發展，切實減輕了群眾就醫負擔，為全省決勝全面建成小康社會、決戰決勝脫貧攻堅發揮了重要作用。

（一）“十三五”時期醫療保障事業取得顯著成效。

制度體系建設更加健全完善。落實醫療保障制度改革頂層設計，整合城鄉居民基本醫療保險制度，生育保險和職工基本醫療保險正式合并實施。全面推進重特大疾病醫療救助工作，積極支持“i龍惠保”等普惠型商業補充醫療保險發展，參與全國首批長期護理保險制度試點。初步形成了以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，職工大額醫療費用補助和城鄉居民大病保險等補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度體系。

籌資待遇政策不斷優化提升。城鄉居民基本醫療保險每人每年財政補助標準由2016年的420元提高到2020年的550元。截至“十三五”期末，全省基本醫療保險共覆蓋2827.3萬人。職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用報銷比例分別達到76.1%和66.7%。2019年實現全省城鄉居民大病保險政策基本統一。建立了城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，對惡性腫瘤、慢性病、罕見病、兒童特殊病種等疾病的保障水平進一步提升。中藥及中醫診療技術項目在基層醫療機構門診政策范圍內報銷比例達到50%以上。規范全省醫療救助政策，對減輕困難群體就醫負擔發揮了重要托底保障作用。

醫保支付機制逐步建立。全省列入DRG（按疾病診斷相關分組付費）國家級試點城市1個、DIP（按病種分值付費）國家級試點城市3個。通過醫保目錄動態調整將更多新藥、好藥按照規定的程序納入醫保基金支付范圍。在全國率先出臺省級醫療保險定點醫藥機構醫藥服務協議范本。

醫藥服務供給側改革深入推進。積極落實國家組織藥品集中帶量采購，參與區域聯盟帶量采購。與北京、天津等9省市聯合開展人工晶體類帶量采購，平均降價54%。與四川、吉林等8省份開展藥品和冠脈擴張球囊帶量采購，分別平均降價58%和90%。指導市（地）開展基礎輸液議價采購，創新開展基礎輸液議價采購，建立集中采購“全國最低價”聯動機制。積極推動新增醫療服務價格項目工作，實施醫療服務價格動態調整，共調整1639項醫療服務項目價格。

基金使用監督管理全面加強。建立定點醫藥機構全覆蓋檢查、飛行檢查、自查自糾、抽查復查等機制，引入第三方力量參與監管，開展基金監管方式創新試點。建立基金監管聯席會議制度，發揮監管合力。建立實施舉報線索“清零”機制、掛牌督辦制度。實施打擊欺詐騙保專項行動和專項治理。出臺了《黑龍江省醫療保障基金監督管理暫行辦法》，推動醫療保障制度建設。

公共管理服務得到創新提升。全面實施醫療保障經辦政務服務事項清單制度。拓寬異地就醫直接備案渠道，實現異地就醫住院及門診費用直接結算。推行“網上辦”“及時辦”“放心辦”等醫保經辦服務新模式，利用“5G+人臉識別”技術，全國首創視頻遠程服務平臺。醫保電子憑證激活量達750萬人，1.3萬家定點醫藥機構實現無卡結算服務，“龍江醫保”微信公眾號關注人數超過54萬。公布省、市、縣三級便民服務熱線。建立醫療保障服務“好差評”制度。

高質量打贏醫保脫貧攻堅戰。實現貧困人口參保全覆蓋，落實大病保險和醫療救助待遇傾斜，貧困人口個人醫療費用負擔控制在可承受范圍內，確保困難群眾“基本醫療有保障”。貧困人口實行縣域內“先診療、后付費”，67個縣（市）實現住院費用縣域內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，13個市（地）實現市域內“一站式”結算服務。

織密疫情防控醫療保障網。嚴格落實“兩個確保”“五個辦”。對職工醫保單位繳費部分實行階段性減半征收，對困難企業和靈活就業人員實行延期繳費政策，向定點醫療機構預付醫保基金。在全國率先開展新冠病毒檢測試劑集中采購工作，3次下調核酸檢測政府指導價格。及時將治療藥品和診療項目臨時納入醫保基金支付范圍。對門診慢性病、特殊治療患者實行三個月長處方醫保報銷。對疫情防控和推動企業復工復產發揮了有效作用。

（二）“十四五”時期醫療保障事業發展面臨的形勢。

“十四五”時期是我國開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的第一個五年，是開創黑龍江省全面振興、全方位振興新局面的關鍵時期，也是推動全省醫療保障事業高質量發展的重要戰略機遇期。要增強機遇意識和風險意識，準確識變、科學應變、主動求變，善于在危機中育先機、于變局中開新局，增強干勁和韌勁，迎難而上、擔當作為，積極應對各種風險挑戰。

機遇與優勢。當前和今后一個時期，黑龍江省醫療保障事業發展將面臨良好的政策機遇和穩定的發展環境。習近平總書記多次對東北地區和黑龍江省作出重要講話、重要指示批示，黨中央、國務院出臺系列支持東北振興政策措施，要求更加關注補齊民生領域短板，讓人民群眾共享東北振興成果。省委、省政府高度重視醫療保障工作，積極貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，出臺黑龍江省實施意見，明確了今后一個時期醫療保障制度改革的總體框架，成為指導醫療保障事業改革發展的綱領性文件。《黑龍江省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》對持續提高社會保障水平作出明確要求，為推進黑龍江省醫療保障高質量發展提供有力保障，帶來前所未有的政策機遇。黑龍江省高質量發展步伐加快，綜合實力邁上新臺階，深入推進健康龍江建設，健全優質高效醫療衛生服務體系，為全省醫療保障事業發展提供了穩定的環境和預期。

挑戰與壓力。黑龍江省醫療保障事業發展面臨客觀挑戰的同時，也遇到一些迫切需要解決的問題。從外部環境看，全省經濟呈現經濟總量不大、發展速度不快、發展質量不優、內生動力不足的特點，經濟下行壓力大，地方財政增收難度加大，居民收入水平增長緩慢；人口流失和負增長加劇，老齡化程度不斷加深，退休人員數量占比持續升高，給基本醫療保險參保繳費、基金收支平衡等方面帶來壓力。從醫療保障自身運行來看，醫保制度發展不均衡、待遇保障不充分，基金支出和患者就醫明顯向大醫院集中，部分統籌區基金收支平衡面臨較大壓力；人民群眾對醫療保障的需求日益多元化，多層次醫療保障體系需要進一步健全；基金監管形勢依然嚴峻，行政執法能力不足，執法機構有待健全；經辦資源與管理服務需求之間存在差距；醫改進入深水區，醫保與醫療、醫藥協同有待進一步加強。

二、總體要求

（一）指導思想。

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，全面貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫療保障制度改革的決策部署，持續貫徹落實習近平總書記在深入推進東北振興座談會上的重要講話和對黑龍江省重要講話、重要指示批示精神，立足新發展階段，堅定不移貫徹新發展理念，積極融入新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，圍繞實現黑龍江全面振興、全方位振興，深入推進健康龍江建設，牢牢把握推動醫療保障高質量發展主題，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，切實提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，奮力譜寫新時代黑龍江省醫療保障新篇章。

（二）基本原則。

堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善黑龍江省醫療保障制度，按照國家頂層設計，規范各項制度，為黑龍江省醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。始終把維護人民安全和身體健康放在首位，提供更高質量、更有效率、更加公平、更可持續、更為安全的醫療保障，更好確保人民群眾基本醫療保障權益，在發展中改善民生，促進社會公平，推進共同富裕。

堅持全民參保，應保盡保。持續實施全民參保計劃，推動基本醫療保險依法覆蓋全體人民，做到應保盡保，滿足人民群眾基本醫療保障需求。堅持盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，促進基本醫療保險公平統一。

堅持穩健持續，防范風險。科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強基金預算管理和風險預警，提高基金統籌共濟能力，防范和化解各統籌區基金運行風險，強化基金監管，守好人民群眾“保命錢”，切實維護好基金安全。

堅持協同治理，提質增效。深化重點領域改革，發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重，準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃、協調推進，匯聚改革合力。堅持政府、市場、社會多主體協同發力，創新醫保治理，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。

堅持精細管理，優質服務。強化精細化管理，著力增強醫療保障的公平性、協調性，從參保群眾的服務需求出發，與參保群眾建立密切長久關系，加強醫療保障信息化建設，提高管理和服務效率，提升服務質量，堅持傳統服務方式和智能化應用創新并舉，最大限度方便群眾共享醫療保障。

（三）主要目標。

到2025年，全省醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、改革協同化程度明顯提升，醫保經辦便捷程度進入全國前列。

建設公平醫保。基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障制度得到規范，商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展。基本醫療保險參保率持續鞏固，統籌層次得到提高。籌資政策更趨合理，各方籌資責任均衡，保持籌資結構穩定。待遇保障公平適度，保障水平與經濟社會發展水平和基金承受能力更加適應，公共服務更加可及，醫療保障再分配功能進一步發揮。

建設法治醫保。全省醫療保障領域立法工作積極有序推進，單位和個人依法參保繳費，定點醫藥機構管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，醫療保障執法人員業務能力得到提升，行政執法更加規范，全社會醫保法治意識明顯增強。

建設安全醫保。防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立。基金運行安全穩健，全方位監管格局基本形成，醫療保障安全網更加密實。信息安全管理全面加強，醫療保障數據和個人信息安全得到有力保障。

建設智慧醫保。醫保信息化、標準化、智能化全面升級，全省統一的醫療保障信息平臺建成使用并深入應用，醫保電子憑證普遍應用，異地就醫結算更加便捷。一體化服務水平顯著提高，醫保政務服務事項實現線上和窗口全部可辦。

建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付方式改革全面覆蓋。以市場為主導的醫藥價格和采購機制持續完善，醫療服務價格更加科學合理，醫藥機構定點協議管理嚴格規范，基金使用效率明顯提升。

專欄1　黑龍江省“十四五”時期醫療保障主要指標

三、重點任務

（一）完善醫療保障制度體系。

推進建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度體系。健全重特大疾病醫療保險和救助制度，進一步強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。支持發展商業健康保險，鼓勵社會慈善捐贈，支持慈善組織、專業社會工作機構參與醫療救助，推動醫療互助有序發展，開展長期護理保險制度試點，發揮醫療保障系統的集成效應。

完善基本醫保三重保障制度。堅持職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算，規范統一各市（地）職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險制度。做好參保女職工生育醫療費用和生育津貼待遇支付，以及城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用等待遇的保障政策。規范和完善大病保險及職工大額醫療費用補助。完善醫療救助制度，健全重點救助對象醫療費用救助機制，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，增強醫療救助托底保障功能。

鼓勵商業健康保險發展。鼓勵商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的醫療、疾病、照護、生育等商業健康保險產品，豐富商業健康保險產品供給。突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。

穩步推進長期護理保險制度發展。按照國家部署，穩步推進長期護理保險制度試點，完善籌資機制和待遇政策，健全待遇支付等相關標準及管理辦法。

（二）完善基本醫療保障待遇保障機制。

穩步提升住院待遇保障水平。根據經濟社會發展水平和基金承受能力，鞏固提高職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用報銷比例。統籌銜接門診待遇和住院待遇。

建立健全門診共濟保障機制。根據國家關于建立健全職工醫保門診共濟保障機制的指導意見，出臺黑龍江省實施辦法。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制。完善城鄉居民基本醫療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。

專欄2　建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制

鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略。實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡，將脫貧攻堅期自行開展的其他醫療保障扶貧措施資金逐步統一并入醫療救助基金。落實“四不摘”要求，過渡期內保持醫保扶貧政策相對穩定。探索貧困人口分類管理、待遇細分機制，分類優化醫保幫扶政策。建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制，確保醫保脫貧成果更加穩固，成效更可持續。做好與農村低收入人口數據庫的信息比對和信息共享，健全農村低收入人口醫保綜合保障信息臺賬，加強信息動態管理，及時跟蹤政策落實、待遇享受情況，做好因病致貧返貧風險監測和預警。

專欄3　有效銜接鄉村振興

完善重大疫情醫療救治費用保障機制。突發疫情等公共衛生緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，對收治患者較多的醫療機構，醫保經辦機構可預付部分資金。健全完善重大疫情醫療救治醫保支付政策和異地就醫結算制度。完善應急醫療救助機制。落實國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

嚴格落實醫療保障待遇清單制度。嚴格落實國家醫療保障待遇清單制度，制定黑龍江省實施細則。嚴格執行基本制度、基本政策以及醫保基金支付的項目和標準、不予支付的范圍，推進公平適度保障。銜接國家政策，規范各地現有醫療保障政策，對以往出臺的與清單不相符的政策措施進行清理規范。

（三）健全基本醫療保障籌資運行機制。

深入實施全民參保計劃。堅持覆蓋全民、依法參保，推動各類人群應保盡保，鞏固提升基本醫療保險參保率。落實符合條件的困難人員參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費補貼政策。進一步放開參保戶籍限制，鼓勵職工和城鄉居民在常住地、就業地參保。以信息系統互聯互通為手段，有序清理重復參保，做實參保基礎數據，形成本地區全民參保數據庫，大力提升參保質量。做好參保人員基本醫療保險關系轉移接續工作。

專欄4　深入實施全民參保計劃

完善籌資分擔和調整機制。落實基本醫療保險基準費率制度，改革職工基本醫療保險繳費方式，繳費基數由“雙基數”統一調整為“單基數”，按政策合理確定費率并動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。完善城鄉居民基本醫療保險籌資政策，堅持以收支平衡為導向，合理增加籌資水平。加強各級財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道，動員引導各類慈善組織等社會力量，加大社會資金等投入。重點探索制定應對人口老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。

提高基金統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市級統籌，提高統籌區基金共濟能力，促進醫療保障區域公平，進一步提高統籌質效。按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推進省級統籌，完善提高統籌層次的配套政策，夯實分級管理責任，逐步縮小市（地）域間醫保籌資、待遇保障、管理服務等差異。推進醫療救助市級統籌，實現與基本醫療保險統籌層次相協調。積極探索市級以下醫療保障部門垂直管理。

（四）增強醫保支付激勵約束作用。

持續深化醫保支付方式改革。按照管用高效原則，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。推進按疾病診斷相關分組、區域點數法總額預算和按病種分值付費改革工作。實行醫保基金總額預算管理，探索與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。健全醫療保障經辦機構和醫療機構之間協商談判機制。探索對緊密型醫共體實施打包付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，引導緊密型縣域醫共體更加注重疾病預防、提升基層服務能力，推動基層首診、雙向轉診。規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，推進住院分娩按病種支付、產前檢查按人頭支付，降低生育成本，發揮生育保險與職工基本醫療保險合并實施的制度效應。完善基層醫療衛生機構醫保政策，引導恢復期和康復期患者到基層就診。

專欄5　推進多元復合式醫保支付方式改革

完善醫保目錄動態管理。嚴格按照國家醫療保障局印發的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》要求，動態調整優化醫保藥品目錄，建立與省藥品集中采購及高值醫用耗材陽光采購掛網產品信息協同的動態更新機制。加強醫保藥品目錄落地情況監測。

（五）協同推進醫藥服務供給側改革。

深化藥品和醫用耗材集中帶量采購改革。常態化制度化組織開展藥品集中帶量采購，持續擴大高值醫用耗材集中帶量采購范圍，推動集中帶量采購標準化、規范化開展。落實國家組織藥品、高值醫用耗材集中帶量采購，發揮規模優勢，推進多形式省及省際聯盟集中帶量采購。進一步完善藥品和醫用耗材采購平臺機制，依托全國統一的醫保信息平臺，建立以醫保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監督一體化、統一高效的省級集中采購平臺。推進并規范醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。

完善藥品和醫用耗材價格治理機制。全面建立帶量采購與掛網采購相結合的集中采購工作機制、公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。建立藥品和醫用耗材集中采購及價格監督檢查機制，強化藥品和醫用耗材價格常態化監管、智能化監測，規范公立醫療機構的采購和使用行為。實施全省醫藥價格監測工程，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度，運用函詢約談、成本調查、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具，遏制藥品和醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。

專欄6　推進全省藥品價格監測工程

深化醫療服務價格改革。堅持公立醫療機構公益屬性，加強醫療服務價格宏觀管理，改革優化定調價程序，探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。按照國家部署健全醫療服務價格項目進入和退出機制，優化新增醫療服務價格項目申報流程，促進醫療服務新技術有序創新發展和臨床應用。健全上門提供醫療服務的價格政策。加強完善公立醫療機構價格監測，編制醫療服務價格指數。健全完善靈敏有度的醫療服務價格動態調整機制，發揮價格合理補償功能，穩定調價預期。加強總量調控、分類管理、動態調整、監測考核，提高醫療服務價格治理社會化、標準化、智能化水平，控制人民群眾醫藥費用負擔，保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療衛生服務。

促進醫藥服務資源優化配置和高效利用。完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，支持整合型醫療衛生服務體系建設，發揮各類公立醫院在醫療衛生服務體系中的作用，加強分級診療體系建設，提升醫療衛生資源配置效率，促進基層醫療衛生服務的有效利用。統一完善不同級別醫療機構的差異化保障政策，拉開各級醫療機構間報銷比例差距，對緊密型醫聯體內的轉診可連續計算起付線，促進分級診療，引導合理有序就醫。支持和規范“互聯網+醫療健康”等新服務模式發展，完善醫保支付、線上結算等功能。

加強醫藥服務行為監管考核。依法加強醫療服務行為監管，規范醫藥機構和醫藥服務人員的診療服務行為，強化診療合理性評價。建立完善臨床用藥監測、評價和重點監控藥品管理制度，實行不合理用藥公示和約談制度。將醫保藥物配備使用、帶量采購藥品和醫用耗材采購使用及回款情況、談判藥品采購協議簽訂情況納入醫保協議管理和醫保支付考核內容，考核結果與醫保基金支付掛鉤。

支持中醫藥傳承創新發展。按照國家規定的調整權限和程序，將符合條件的醫療機構制劑、中藥飲片納入醫保支付范圍，將符合規定的中醫醫療服務項目納入各級醫院門診統籌支付范圍，將符合條件的中醫醫療機構納入醫保定點管理范圍。探索符合中醫藥服務特點的醫保支付方式。開展按中醫技術水平分級定價試點工作。

（六）健全基金監管體制機制。

加強基金監管制度建設。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式監督檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。持續推行“雙隨機、一公開”監管機制。健全協同執法工作機制，建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管機制，推進跨部門協同監管。壓實市（地）、縣（市）政府屬地責任。

全面建立智能監控體系。加快推進醫保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息系統整合共享要求，建立和完善省級集中統一的醫保智能監控子系統，推動與黑龍江省“互聯網+監管”系統全面對接，加強大數據應用，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。對接定點醫療機構數據系統，加強對臨床診療行為的引導和審核，強化對就醫過程的事前提醒、事中事后監管和藥品、醫用耗材進銷存監測。

專欄7　全面建立智能監控體系

推進醫療保障信用體系建設。加快構建以信用管理為基礎的新型醫療保障監管機制。促進醫療保障基金安全、高效使用，維護公民醫療保障合法權益，規范醫療保障信用管理工作。加快建立定點醫藥機構和參保人員醫保信用分級分類評價制度，健全醫保醫師藥師積分管理制度，將信用評價結果及醫藥機構綜合績效考評結果與醫保預算管理、檢查稽核、協議管理等相關聯，并將醫保監管結果納入醫療衛生行業綜合監管考核體系，與從業人員的職稱評聘、職務晉升、績效分配等相掛鉤。

專欄8　推進醫療保障信用體系建設

加強基金預算管理和風險預警。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。支持有條件的地區醫保經辦機構按協議約定向醫療機構預付部分醫保基金，提高醫保基金使用績效。根據國家部署，探索開展跨區域基金預算試點。加強預算執行過程監督，按照國家統一要求實施預算績效管理。在國家績效評價指標體系基礎上，開展符合黑龍江省醫療保障實際的基金運行評價，建立健全基金運行評價指標體系，加強評價結果運用，壓實各統籌區基金管理責任。開展基金中長期精算，健全基金運行監測分析機制，強化風險評估和預警。落實醫保、財政、銀行、稅務對賬機制，防止發生系統性風險。

完善社會監督制度。建立政府治理和社會監督、輿論監督良性互動機制，積極動員全社會參與醫療保障基金監管，協同構建基金安全防線。健全完善欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機制和重要情況報告制度。醫療保障經辦機構定期向社會公布基本醫療保險參保情況以及基金收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。

（七）持續提升經辦管理服務水平。

健全經辦管理服務體系。創新構建全省統一的醫療保障經辦管理服務體系，基本實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）覆蓋。落實國家醫療保障公共服務和稽核監管標準，實現全省縣級以上經辦標準化窗口全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，合理配置工作人員，提升經辦服務能力，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。加快完成石油、鐵路等行業（企業）醫療保險納入屬地管理。

專欄9　建設醫療保障經辦服務示范工程

優化醫療保障公共服務。推進醫療保障公共服務標準化、規范化建設，推行醫保經辦服務事項清單管理，實現與國家醫療保障公共服務事項清單的統一，推動更多政務服務事項“跨省通辦”。規范辦理環節和材料，實現一次告知、一表申請、一窗辦成。做好各類人群醫保關系轉移接續服務。持續優化異地就醫直接結算服務，明確各級異地就醫業務管理、基金管理和信息管理崗位職責。根據不同年齡層次人群需求，特別是適應老年人口和人口流動需要，建立線上線下相結合的公共服務模式。暢通醫保咨詢服務渠道，加強智能服務能力建設。按照國家和黑龍江省統一要求，深化醫療保障系統行風建設，全面實施“好差評”制度，持續做好醫療保障服務熱線工作，實現參保群眾醫療保障服務“辦事不求人”。

專欄10　醫療保障政務服務提升工程

創新醫保協議管理。全面實施醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法。完善黑龍江省醫保協議范本，簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。支持符合條件的互聯網醫院、基層醫療機構等醫藥機構納入醫保定點范圍。建立健全跨區域就醫協議管理機制。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法，強化評價結果使用，完善定點醫藥機構退出機制，健全激勵約束機制，促進定點醫藥機構加強內部管理。健全醫藥機構與經辦機構間信息溝通機制。

持續推進醫保治理創新。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。推進醫療保障經辦機構法人治理。支持引入信息技術服務機構、商業保險機構、社會服務機構等第三方力量參與醫保經辦服務。探索建立醫藥機構、醫保經辦機構、參保人代表、藥品生產流通企業等醫保利益相關方定期協商機制，增進各利益主體共識。加強大數據開發、分析、利用，強化數據應用，為科學決策、精細治理提供數據支撐，構建共建共享的醫保治理格局。

（八）加快醫保信息化建設。

推進全省醫保信息系統建設。加快推進全省統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息平臺系統落地，實現與全國互聯互通。全面推進和拓展信息系統功能應用，建立健全安全管理體系和運行維護體系。加強數據共享和大數據開發應用，擴大醫保電子憑證應用。依托全省一體化在線政務服務平臺建設醫保網上大廳，并向“全省事”APP延伸，實現各項業務信息化、電子化服務，健全部門間信息互認交換機制和實時數據共享機制，實現服務對象精準識別、精細服務，推進醫療保障公共服務均等可及。

專欄11　提高醫保信息化水平工程

完善“互聯網+醫療健康”醫保管理服務。完善“互聯網+醫療健康”醫保服務定點協議管理，進一步健全“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策。將醫保管理服務延伸到“互聯網+醫療健康”醫療行為，健全互聯網診療收費政策，加強使用管理，支持互聯網醫療服務可持續發展。

（九）加強人才干部隊伍建設。

實施人才干部培養和引進計劃。認真落實新時代黨的組織路線，堅持好干部選拔標準，把制度執行力和治理能力作為干部選拔任用、考核評價的重要依據。實施醫療保障干部全員培訓，開展多種形式掛職交流，建立常態化、系統化的專業人才培訓機制，堅持存量和增量并重，建設專業人才隊伍。突出培養中青年醫療保障領軍人才，造就醫保改革管理中堅隊伍；聚智引才，暢通渠道，創新政策，吸引優秀人才，壯大和充實黑龍江省醫療保障專業隊伍。

專欄12　人才隊伍建設工程

強化基金監管機構隊伍建設。積極引入第三方力量參與基金監管，包括財務、法律、醫學、信息等專業人員，強化基金監管力量，組建專業的第三方監管隊伍。促進行政執法制度化、規范化和法制化建設，提高執法人員素質和執法水平。加大各級財政對醫保基金監管投入，提升醫保基金監管能力和水平。

推進醫療保障智庫建設。建立黑龍江省醫療保障高端智庫和研究機構，鼓勵高等院校、科研機構等與醫療保障部門深入開展合作。對本省醫療保障改革發展中的重大議題開展聯合研究，充分發揮智庫對醫療保障事業發展的決策支持和技術支撐作用。

四、保障措施

（一）健全實施機制。

建立規劃實施工作機制，細化責任分工，組織開展規劃實施年度監測分析、中期評估和總結評估，強化監測評估結果應用，確保規劃約束性指標、專欄和重點任務的實施質量和效果。建立規劃實施群眾監督制度，鼓勵參保群眾通過互聯網等多種途徑提出對規劃實施的意見和建議。加強財政預算與規劃實施的銜接，統籌資金支持規劃重點項目和重大工程的實施。強化政策協同和工作協同，建立部門聯動協作機制，加強醫療保障與發展改革、人力資源和社會保障、衛生健康、民政、稅務、市場監管、藥品監管、公安、審計等部門的溝通協調，促進信息交換和互通共享。

（二）強化法治支撐。

在國家醫療保障法律體系下，積極推進全省醫療保障領域立法工作，推動出臺《黑龍江省醫療保障基金監督管理條例》，強化醫療保障事業發展的法治保障。嚴格規范行政執法行為，落實國家醫保局關于行政處罰中執法權限、執法依據、執法文書、執法程序等方面的規范化管理文件要求，加強執法監督，全面落實行政執法三項制度，確保依法履職。強化專業執法人員業務培訓，建立健全學法用法機制，提高各級醫保部門人員尊法學法守法用法水平。加強普法宣傳教育，將普法工作融入日常工作，引導全社會增強醫保法治意識和法治觀念。

（三）營造良好氛圍。

加強規劃宣傳，把握正確的輿論引導，充分展示“十四五”時期黑龍江省醫療保障發展宏偉藍圖。加強政策解讀，及時回應社會各界關切，合理引導社會預期。調動社會各界參與規劃實施的主動性和創造性，最大限度匯聚人民群眾的力量和智慧，形成群策群力、共建共享的生動局面。發揮新聞媒體、群眾社團的橋梁和監督作用，在全社會營造關心規劃、自覺參與規劃實施的良好氛圍，促進本規劃有效實施。