重慶市醫療保障“十四五”規劃

（2021—2025年）

為進一步推進醫療保障高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《成渝地區雙城經濟圈建設規劃綱要》《“十四五”全民醫療保障規劃》《重慶市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》，制定本規劃。規劃期為2021—2025年，展望至2035年。

一、發展基礎

“十三五”期間，市委、市政府認真貫徹落實黨中央、國務院關于醫療保障工作的決策部署，組建市醫保局，持續深化醫療保障制度改革，全市醫療保障改革發展取得積極進展，多層次醫療保障制度體系框架基本形成，醫保基金安全可持續。醫療保障工作為緩解群眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用，為決勝脫貧攻堅、抗擊新冠肺炎疫情、成渝地區雙城經濟圈建設和全市“一區兩群”協調發展提供了有力保障。

制度體系更加完善。以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的多層次醫療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫療保障需求。統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度更加完善，生育保險與職工基本醫療保險合并實施，長期護理保險制度試點順利推進，城市定制型商業健康保險加快探索。

體制機制日益健全。初步建立起集中統一的醫療保障管理體制，醫保基金戰略性購買作用初步顯現，醫保支付方式改革持續深化，形成以總額控制付費為主，日間手術、單病種結算、按人頭付費等多種方式相結合的復合支付制度，按疾病診斷相關分組（DRG）付費制度試點有序推進。醫保藥品目錄動態調整機制基本建立，醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店（以下統稱醫保定點醫藥機構）協議管理更加規范，對醫藥體系良性發展的引導和調控作用明顯增強，城鄉居民高血壓、糖尿病（以下統稱“兩病”）門診用藥保障機制普遍建立。

重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現常態化，高值醫用耗材集中帶量采購改革破冰，藥品交易采購機制更加完善，全市藥品和醫用耗材集中帶量采購降價50%以上，累計節省費用約33億元。公立醫院藥品和醫用耗材加成全面取消，醫療服務項目價格合理調整機制初步形成。基金監管制度體系改革持續推進，監管手段不斷拓展，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，綜合監管格局基本形成。醫療保障支持“互聯網+醫療健康”發展機制初步成型。成渝地區雙城經濟圈醫保協作機制初步建立，西南五省（區、市）門診特病異地就醫費用直接結算試點有序推進。

基礎支撐日益夯實。國家醫保局和市政府共建的國家智慧醫保實驗室建成投用，支持服務全國醫保信息化建設功能有效發揮。醫療保障信息化、標準化建設取得突破，全市醫療保障信息系統順利遷移“上云”，醫療保障信息國家平臺在全市上線運行，醫保信息業務編碼標準和醫保電子憑證推廣應用。出臺《重慶市醫療保障基金監督管理辦法》，醫療保障法治基礎持續夯實。全市統一的醫療保障經辦服務清單和經辦政務服務指南發布實施。建立醫保基金績效管理制度，基金預算和績效管理持續加強。

疫情應對積極有效。新冠肺炎疫情發生后，及時預付專項醫保基金，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。創新醫療費用結算管理，對疑似或確診病例實行“即參即享”政策。推行異地就醫網上、掌上、電話等多渠道備案，優化門診特病辦理模式，探索互聯網醫保定點醫院試點。實施參保費用減征緩繳政策，為企業減負18.3億元、緩征21.1億元。及時制定新冠病毒核酸檢測、抗體測定項目價格，開展檢測試劑集中帶量采購，將符合條件的新冠病毒“應檢盡檢”費用納入醫保報銷，新冠病毒疫苗接種實行全民免費。

群眾獲得感持續增強。基本醫療保險覆蓋3266.7萬人，覆蓋率穩定在95%以上，職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩定在83%左右和65%左右。跨省異地就醫住院費用直接結算全面推開，全市累計結算23.4萬人次，醫保基金支付22.7億元。門診費用跨省直接結算穩步試點，異地就醫備案服務更加便捷。高質量打贏醫療保障脫貧攻堅戰，助力因病致貧家庭精準脫貧，基本醫療有保障目標全面實現。基本醫療保險（含生育保險）五年累計支出2290億元，2020年個人衛生支出占衛生總費用比例下降到28.3%。

當前，城鎮化、人口老齡化、就業方式多樣化加快發展，疾病譜變化影響更加復雜，基金運行風險不容忽視，對完善醫療保障制度政策提出更高要求。我市醫療保障水平與發達地區相比仍存在較大差距，“一區兩群”醫療保障發展不平衡不充分的問題仍然較為突出，政策制度還不夠完善，多層次醫療保障體系有待進一步加強，醫療保障不能完全適應人口發展需求。但也要看到，重慶直轄市體制和醫保統籌優勢顯著，治理效能提升，醫療保障制度框架日益完善，管理服務日趨精細，醫療保障改革共識不斷凝聚，尤其是隨著共建“一帶一路”和長江經濟帶發展、新時代西部大開發、成渝地區雙城經濟圈建設等國家戰略深入實施，將為我市醫療保障高質量發展帶來更多有利條件。

二、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，全面落實習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發揮“三個作用”和推動成渝地區雙城經濟圈建設等重要指示要求，按照黨中央、國務院關于醫療保障工作的決策部署和市委、市政府工作要求，立足新發展階段，完整、準確、全面貫徹新發展理念，積極融入服務新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施健康中國重慶行動，深化醫藥衛生體制改革，推進醫療保障制度改革，以體制機制創新為動力，發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重，充分發揮大數據智能化引領作用，健全完善覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。堅持健康優先、共享發展，著力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，厘清待遇支付邊界，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風險，推動醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應。

——堅持系統集成、協同高效。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃、協調推進，匯聚改革合力，推動醫療保障改革取得更大突破。深化成渝地區雙城經濟圈醫療保障共建共享，推動西南五省（區、市）、長江經濟帶省（區、市）協同發展。

——堅持精細管理、優質服務。深入推進醫保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優化醫保定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式和智能化應用創新并行，推動公共服務標準化、規范化、便利化，多渠道、全方位構建“醫保在身邊”公共服務，大力提升適老化水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，統籌商業健康保險、慈善救助、醫療互助等社會力量，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，積極推進政府購買社會力量服務模式，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。

（三）發展目標。

到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。成渝地區雙城經濟圈醫保協同發展進一步深化，“一區兩群”醫保協調發展全面實現。

——建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經濟社會發展水平更加適應，公共服務更加便捷可及，制度間、人群間、區域間差距逐步縮小，醫療保障再分配功能持續強化，人民群眾醫療費用負擔有效減輕。

——建設法治醫保。醫療保障地方立法加快推進，醫療保障制度法定化程度明顯提升。醫療保障行政執法更加規范，醫保治理法治化水平顯著提高。醫保定點醫藥機構管理更加透明高效，全社會醫保法治觀念明顯增強。

——建設安全醫保。基金監管制度更加完善，基金預算績效管理更加科學，績效評價更加精細，基金運行更加安全穩健，信息安全管理持續強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫療保障安全網更加密實。

——建設智慧醫保。國家智慧醫保實驗室作用充分發揮，智慧醫保內涵不斷豐富，創新研究成果有效轉化，醫保人才隊伍建設進一步加強。醫療保障信息化水平顯著提升，醫保信息系統全面建成并安全運行，“互聯網+醫療健康”醫保服務不斷完善，智能監控全面應用，醫保大數據智能化綜合治理能力顯著提升。醫保經辦政務服務數字化穩步推進，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。

——建設協同醫保。醫保支付方式改革、藥品和醫用耗材集中帶量采購、醫藥服務價格調整在深化醫改中的作用有效發揮，醫藥服務供給側改革協同推進，醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和采購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度。

專欄1 “十四五”時期重慶市醫療保障發展主要指標

注：①指“十四五”期間基本醫療保險參保率每年保持在95%以上。

②指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫人次的比例。

展望2035年，我市基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

三、健全多層次醫療保障制度體系

堅持公平適度、穩健運行，持續完善基本醫療保障制度。鼓勵支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展。

（一）提升基本醫療保險參保質量。

依法依規分類參保。職工基本醫療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。針對學生、新生兒、靈活就業人員、繳費中斷人員等，分類制定參保政策，鼓勵靈活就業人員根據自身實際參加職工醫保，完善靈活就業人員參保繳費方式。細化落實困難群眾分類資助參保政策。

實施精準參保擴面。建立健全醫保部門與教育、公安、民政、人力社保、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。依托國家醫保信息平臺，清理無效、虛假、重復數據，實時識別參保人參保繳費狀態，提升參保質量。落實全民參保計劃，根據常住人口、戶籍人口、就業人口、城鎮化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。積極推動職工和城鄉居民在常住地、就業地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優化參保繳費服務。深化完善醫療保險費征收體制改革，加強部門協作，提高征繳效率。以農民工、殘疾人、靈活就業人員、生活困難人員為重點，加強參保服務。優化城鎮職工、城鄉居民參保繳費服務，加強醫保、稅務部門和商業銀行等“線上+線下”合作，拓展豐富參保繳費便民渠道。根據國家統一部署，完善新就業形態從業人員參保繳費方式。做好跨統籌地區參保人員基本醫療保險關系轉移接續政策完善和便捷服務工作。

（二）完善基本醫療保障待遇保障機制。

促進基本醫療保險公平統一。完善職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險分類保障機制，合理設置待遇保障水平。完善基本醫療保險市級統籌模式，做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌。落實醫療保障待遇清單制度，規范醫保藥品目錄和醫用耗材、醫療服務項目，厘清支付范圍和支付標準，嚴格執行國家基本醫療保障的基本制度、基本政策。

合理確定待遇保障水平。根據經濟社會發展水平和基金承受能力，穩步提高城鄉居民基本醫療保險住院待遇，完善城鄉居民基本醫療保險門診保障政策，逐步提高門診待遇保障水平。穩定職工基本醫療保險住院待遇，建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫療保險個人賬戶。做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。完善“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫防融合。

規范補充醫療保險。完善和規范職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險等制度，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規范企業補充醫療保險等制度。

統一規范醫療救助制度。健全救助對象及時精準識別機制，加強部門信息共享，實現救助對象范圍、參保資助標準、救助待遇水平、經辦管理服務、救助基金監管“五統一”。全面落實救助對象分類資助參保和分層分類救助政策，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，協同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯網個人大病求助平臺監管，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

專欄2重大疾病救助工程

1．建立救助對象及時精準識別機制，加強部門協同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫療救助范圍。

2．強化高額醫療費用支出預警監測，依申請落實綜合保障政策。

3．引導合理診療，促進有序就醫，嚴控不合理醫療費用。

4．完善基本醫療保險政策，夯實醫療救助托底保障，發展商業健康保險，建立健全引導社會力量參與機制，促進慈善醫療救助發展，規范發展醫療互助，穩步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風險。

有效銜接鄉村振興戰略。優化救助對象資助參保政策，分類調整醫療保障傾斜政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期開展的其他醫療保障扶貧措施資金逐步統一并入醫療救助基金，確保政策有效銜接、待遇平穩過渡。健全農村低收入人口參保臺賬，做好分類資助參保工作，加強部門數據及時精準對接共享，建立防范化解因病致貧返貧動態監測及精準幫扶機制。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫療保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，確保患者不因費用問題影響就醫。建立重大疫情醫保基金預付機制，健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，提升醫保基金對重大疫情醫療救治支付能力。嚴格執行國家對特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用，對基層醫療機構實施差別化支付政策，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

完善生育保險政策措施。繼續做好生育保險和職工基本醫療保險合并實施有關工作，加強基金管理，規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本。繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。

（三）優化基本醫療保障籌資機制。

完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，完善醫保基金多渠道籌資機制。嚴格執行國家統一的職工醫療保險基準費率制度，規范繳費基數，合理確定費率，實行動態調整。優化基金結構，提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重。參加城鄉居民醫療保險由個人繳費，繳費標準參照國家標準并結合我市經濟社會發展水平和居民人均可支配收入確定，政府按規定給予補助。研究建立繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫療救助的投入。

完善基金市級統籌。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體化的標準，全面做實城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌，夯實分級管理責任。推動醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

提升基金預算管理水平。根據我市經濟發展水平、醫療費用合理增長趨勢、醫保基金可持續發展能力等因素，科學編制醫療保障基金收支預算，加強基金預算執行監督。全面實施基金預算績效管理，建立基金績效評價指標體系，分級分類強化績效監控、評價和結果運用，促進醫保基金管理水平穩步提高。加強基金精算管理，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續。探索開展跨區域基金預算試點。

（四）鼓勵商業健康保險發展。

鼓勵產品創新。鼓勵商業保險機構開發醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，支持將醫療新技術、新藥品、新器械應用和老年人常見慢性病納入商業健康保險保障范圍。

完善支持政策。厘清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與職工醫療保險、城鄉居民醫療保險相銜接的普惠性商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。探索推動基本醫療保險與商業醫療保險“一站式”結算。

加強監督管理。建立基本醫療保險和商業健康保險信用管理協同機制，將醫保定點醫藥機構發生的醫療費用統籌納入監控范圍，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。

（五）支持醫療互助有序發展。

推進醫療互助制度建設，強化監督管理，支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫療互助活動，更好滿足人民群眾對醫療互助保障的新需求。加強醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，發揮協同效應，更好減輕職工醫療費用負擔，提高服務保障能力。

（六）穩步建立長期護理保險制度。

適應我市經濟社會發展水平和老齡化發展趨勢，全面推行長期護理保險制度，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求。優化長期護理保險籌資結構，按照全國統一的長期護理保險失能等級評估標準，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經辦服務體系，引入商業保險機構等社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。

四、優化醫療保障協同治理體系

發揮醫保支付、價格管理、基金監管綜合功能，促進醫療保障與醫療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加優質便捷的醫療保障。

（一）持續優化醫療保障支付機制。

完善醫保藥品目錄調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步需要，動態調整優化醫保藥品目錄，將符合條件的民族藥、醫療機構院內制劑、中藥飲片等按規范程序納入醫保支付范圍。加強對國家醫保藥品目錄落地情況監測，全面貫徹執行國家醫保藥品支付標準，調整完善我市醫保藥品管理政策。

加強醫保醫用耗材管理。調整完善醫保醫用耗材目錄，建立動態調整機制，對適應臨床需求、應用普遍、效果可靠、群眾需要的醫用耗材目錄進行動態增補，保證目錄的適用性和長遠性。調整完善我市醫用耗材支付范圍，確定我市支付標準，引導規范醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用。

提升醫療服務項目管理水平。完善醫保醫療服務項目范圍管理，明確醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策，規范醫療服務行為。在規范明細、統一內涵的基礎上，逐步建立科學、公正、透明的醫療服務項目準入和動態調整機制，促進醫療服務新技術有序發展。支持將符合條件的中醫醫療服務項目按規定納入醫保支付范圍。

持續深化醫保支付方式改革。實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步擴大DRG付費醫療機構數量。到2025年，DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，實現病種、醫保基金全覆蓋。根據國家技術規范，進一步完善我市醫保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等醫保支付政策。完善緊密型區縣域醫共體醫保支付政策。配套職工醫保門診共濟保障機制建設，及時出臺深化門診支付方式改革政策，引導合理就醫，促進基層首診。探索實施符合中醫藥特點的醫保支付方式，在充分論證的基礎上，符合條件的中醫優勢病種可實行按療效價值付費。結合醫保支付方式改革，探索適宜的醫療服務與藥品分開支付形式。

專欄3多元復合式醫保支付方式主要類型及改革方向

1．醫保基金總額預算管理。積極探索將點數法與總額預算管理相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額預算代替具體醫療機構總額控制。

2．按病種付費。重點推進按疾病診斷相關分組付費工作，完善技術規范和病種庫，形成本地化的病種庫，加強基礎數據測算和質量監控，不斷提高付費精準度。

3．按床日付費。對于精神疾病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費的方式。

4．按人頭付費。推廣基層醫療衛生機構普通門診按人頭付費與家庭醫生簽約服務相結合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案，評估指標明確的慢性病按人頭付費，加強慢性病管理。

5．按項目付費。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用按項目付費。

健全對醫保定點醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、市內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制，完善醫保經辦機構向醫保定點醫療機構預付部分醫保基金辦法，提高醫保基金使用績效。

加強醫保定點管理。全面實施醫保定點醫藥機構管理辦法，優化定點管理流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點范圍。完善醫保定點醫藥機構結算、清算考核辦法，突出行為規范、服務質量、政策執行和費用控制考核評價。完善醫保定點醫藥機構退出機制。

（二）改革完善醫藥價格形成機制。

深化藥品和醫用耗材集中帶量采購改革。全面落實國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購政策，常態化、制度化開展我市藥品和醫用耗材集中帶量采購，鞏固擴大跨區域聯盟采購成效和范圍，有效降低臨床用量大、采購金額高、競爭充分的藥品和高值醫用耗材的價格。對部分替代性差、企業生產動力不足、市場供應不穩定的短缺藥、“孤兒藥”、急搶救藥等，積極探索適宜采購方式，確保供應穩定。建立以醫保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監督統籌管理的市級采購平臺。推進醫保基金與集中采購醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。

完善藥品和醫用耗材價格治理機制。建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，定期監測藥品和醫用耗材價格變化情況，編制醫藥價格指數。完善集中采購平臺智能化信息監測功能，發揮大數據監測作用，提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，實施全市醫藥價格監測工程，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具，依法依規實行動態守信激勵和失信懲戒，遏制藥品和醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。

穩妥有序推進醫療服務價格改革。強化醫療服務價格管理，完善定調價規則，優化定調價程序，建立適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。加強醫療服務項目價格管理，完善醫療服務項目價格準入和退出機制，簡化新增醫療服務價格申報流程，加快受理審核，促進醫療技術創新發展和臨床應用，積極支持我市醫藥產業高質量發展。加強公立醫療機構價格和成本監測，完善價格監測機制，編制醫療服務價格指數，探索建立靈敏有度的動態調整機制，發揮價格合理補償功能，穩定調價預期。做好醫療服務價格改革評估，科學運用評估成果，與定調價掛鉤，支撐醫療服務價格機制穩定高效運行。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。

（三）加快健全基金監管體制機制。

建立健全監督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，深化川渝聯合基金檢查工作機制，探索建立西南五省（區、市）基金監管協作工作機制。健全“雙隨機、一公開”檢查機制，制定醫保基金監管執法檢查隨機抽查事項清單，建立執法檢查人員名錄庫。完善部門聯動機制，開展聯合檢查。制定出臺我市購買第三方服務參與醫保基金監管辦法，引入商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管。

專欄4醫保基金監管全覆蓋工程

1．系統監控全覆蓋。以智能監控為依托，運用大數據手段，實現全方位、全環節、全流程、無死角監控。

2．現場檢查全覆蓋。堅持每年開展1次全覆蓋式現場監督檢查。

3．飛行檢查全覆蓋。聯合有關部門組織開展飛行檢查，飛行檢查范圍覆蓋全市所有區縣（自治縣，以下簡稱區縣）。

4．社會監督全覆蓋。暢通優化電話、網站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機制，舉報線索凡接必查，查實必獎。動員社會力量參與監管，強化社會監督員隊伍建設。

5．監管責任全覆蓋。健全完善基金監管執法體系，加強市、區縣兩級執法檢查隊伍建設；加強醫保部門與衛生健康、市場監管、公安、審計等部門以及紀檢監察機關的協同配合，健全協同執法、一案多處工作機制。

全面建立智能監控制度。全面推進醫保基金監管信息化建設，建立完善綜合監管信息系統，實現大數據實時動態智能監控。對醫保定點醫藥機構進行實時全過程監控，多維度分析醫療服務行為和醫療費用使用情況，建立動態預警指標體系，實現對醫藥服務行為的事前提示、事中監控預警和事后責任追究。運用大數據、人工智能等技術建立打擊欺詐騙保風險控制模型，實現醫保智能監管能力提升。

專欄5醫保基金監管智能監控

1．適應醫保支付方式改革和長期護理保險、商業健康保險發展需要，不斷完善臨床指南等醫學知識庫，推進智能監控規則庫建設，嚴格執行國家標準庫，逐步實現全市統一標準、線上線下一致，并動態更新。

2．開展藥品和醫用耗材進銷存實時管理。

3．推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。

4．將異地就醫、購藥即時結算納入智能監控范圍。

建立醫療保障信用管理制度。建立我市醫保定點醫藥機構、參保人員和醫師、藥師、護士醫保信用記錄、信用評價制度。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理、信用信息公開等相關聯，依法依規實施守信激勵和失信懲戒。嚴格執行國家和我市藥品和醫用耗材生產流通企業等信用評價、信用承諾制度，鼓勵行業協會開展自律建設，促進行業規范發展。

健全綜合監管制度。適應醫療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用。建立健全醫保、公安、財政、衛生健康、審計、市場監管、藥監、紀檢監察等部門綜合監管協調機制，對查實的欺詐騙保行為，有關部門按照職責權限對有關單位和個人依法依規依紀嚴肅處理。加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。

完善社會監督制度。廣泛動員社會各界參與醫療保障基金監管，協同構建基金安全防線，促進形成社會監督的良好態勢，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。落實要情報告制度，定期向社會曝光基金監管典型案件。建立信息披露制度，醫療保障經辦機構定期向社會公布參加基本醫療保險情況以及基金收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。

（四）協同建設高效的醫藥服務供給體系。

優化提升醫療衛生服務體系。完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，加強分級診療體系建設，強化基層醫療服務體系建設，配合推動基層醫療衛生機構等級評審和社區醫院、農村區域醫療衛生中心、星級村衛生室建設。支持在大健康等重點領域實施重大項目，促進“一區兩群”衛生健康協調發展。促進醫保定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律。支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫治未病干預方案。支持兒科、老年醫學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。完善檢查檢驗政策，推進醫療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送、上門護理服務等醫療衛生服務新模式新業態有序發展，促進人工智能等新技術的合理運用。

提高醫藥產品供應和安全保障能力。充分發揮重慶藥品交易所作用，推進公立醫療機構和參與集中采購管理的醫保定點醫藥機構“陽光采購”。推進醫保藥品、醫用耗材追溯體系建設，保證醫保藥品和醫用耗材安全。健全短缺藥品監測預警和分級應對機制，加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度。落實短缺藥品直接掛網采購政策，創新完善短缺藥品適宜采購方式，做好短缺藥品保供穩價工作。加強對短缺藥品價格監測，收集分析并定期公布實際采購價格相關信息。推動集中帶量采購中選企業按要求報告產能、庫存和供應情況，保障集中采購藥品和醫用耗材供應。落實國家醫保談判藥品在醫保定點醫藥機構“雙通道”供應保障機制，提升談判藥品供應保障水平。依托全國統一的醫療保障信息平臺，支持電子處方流轉。

強化協商共治機制。探索第三方機構參與醫保協商共治工作機制，健全醫保部門、參保人代表、醫療保險研究會、醫學會、醫院協會、醫師協會、藥師協會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的協商機制。

五、構建堅實的醫療保障服務支撐體系

聚焦群眾就醫和醫保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，著力健全經辦管理服務體系，不斷增強服務效能。

（一）健全醫療保障公共服務體系。

加強經辦管理服務體系建設。加快推進醫療保障公共服務標準化、規范化，統一經辦規程，簡化服務流程，規范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，建設全市醫療保障服務示范工程，支持有條件的機構爭創國家級標準化窗口和示范點。建立覆蓋市、區縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫療保障服務網絡。依托鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，推進醫保經辦服務向基層延伸，提高服務可及性。在經辦力量配置不足地區，以政府購買服務等方式，補齊基層醫療保障公共服務能力配置短板。加強經辦管理服務機構內控機制建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任，建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經辦管理服務能力和效率。

專欄6醫療保障服務示范工程

1．實現區縣級以上醫保經辦機構標準化窗口全覆蓋，落實國家醫療保障管理服務窗口標準規范。

2．建成區縣經辦服務示范窗口10個。

3．面向鄉鎮（街道）和村（社區）兩級，建設醫療保障基層服務示范點100個。

4．建設醫保定點醫藥機構示范點100個，推動精細化、規范化管理，提升參保人就診體驗。

5．建設智慧醫保管理服務示范點10個，提升經辦管理服務數字化、智能化水平。

提升服務質量。堅持傳統服務方式與新型服務方式“兩條腿”走路，實現線下服務便捷可及、線上服務及時高效，不斷提升醫保服務適老化水平。深化醫保服務“最多跑一次”改革，推行醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”和多層次醫療保障“一站式”結算。持續推進醫保公共服務事項“網上辦”“掌上辦”，拓展線上服務渠道，建設醫療保障網上經辦服務大廳，全面接入全市一體化政務服務平臺。強化跨區域醫療保障經辦服務協作，推動高頻事項“跨省通辦”和“川渝通辦”事項落地實施，擴大“全渝通辦”事項范圍。暢通醫保咨詢服務渠道，實現與“12345”政務服務便民熱線相銜接，探索實施“視頻辦”。健全政務服務“好差評”制度。

專欄7醫療保障服務提升工程

1．健全政務服務“好差評”制度。建立差評和投訴問題調查核實、督促整改和反饋機制。健全政務服務激勵約束機制，及時公開政務服務情況、評價結果及整改情況等政務服務評價信息。

2．推行醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”。開發綜合柜員制服務平臺，推廣“前臺一窗受理、后臺分級審核、限時統一反饋”的綜合柜員制經辦模式，公共服務事項“即時受理、限時辦結”。

3．高頻服務事項跨地區通辦。打破地域限制，統一“跨省通辦”“川渝通辦”“全渝通辦”服務事項業務規則和標準，確保無差別受理、同標準辦理。

4．提升全流程數字化服務水平。推動人工智能、大數據、物聯網、云計算、區塊鏈等新技術運用，探索發展診間結算、床邊結算、線上結算，推進醫療電子票據使用，探索建立慢性病互聯網診療、第三方藥品配送上門等服務新模式。

5．提升適老服務水平。加強經辦服務大廳建設和窗口管理，合理布局基層服務網點，配備引導人員，提供咨詢、指引等服務，保留傳統服務方式，暢通并拓寬為老年人代辦的線下服務渠道，優化完善無障礙服務設施，開辟老年人優先辦理“綠色通道”。提供預約服務、應急服務，積極推廣基層服務點“一站式”服務。優化老年人網上辦事服務體驗，針對老年人常用的“網上辦”“掌上辦”業務進行適老化改造，提供大字版、語音版等服務模塊，簡化使用步驟，優化界面交互，增加操作提醒，有效解決老年人面臨的“數字鴻溝”問題。

完善異地就醫直接結算服務。加強異地就醫結算能力建設，優化異地就醫直接結算流程，擴大異地就醫直接結算范圍，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。

健全完善醫保協議管理。簡化和優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。推進互聯網醫保定點醫療機構、緊密型區縣域醫共體等新服務模式發展。制定完善互聯網醫院醫保定點服務協議，完善互聯網醫保服務項目和價格體系，推進互聯網醫院線上醫保服務，強化互聯網醫院慢病管理能力，促進互聯網醫保服務規范健康發展，確保互聯網醫療服務規范有序、群眾就醫方便快捷、醫保基金支付安全高效。

探索經辦治理機制創新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用，建立經辦機構與醫藥機構定期溝通協商機制，加強定點醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性。

深化成渝地區雙城經濟圈醫保協同發展。聚焦強化成渝地區雙城經濟圈公共服務共建共享，加快推進全國統一醫保信息平臺跨省異地就醫管理子系統建設，探索擴大納入跨省直接結算門診慢特病病種范圍。協同推進醫保政策、藥品和醫用耗材區域聯盟招采、醫療服務項目價格、基金監管、公共服務等重點項目合作，提升公共服務便利化水平。

專欄8成渝地區雙城經濟圈醫保協同發展項目

1．開展公共服務協同創新示范工程，強化成渝兩地醫保公共服務一體化發展。

2．擴大門診慢特病跨省直接結算病種。

3．實施職工基本醫療保險繳費年限互認。

4．探索醫療服務項目價格協同管理。

5．開展藥品和醫用耗材省際聯盟采購。

6．建立醫保基金聯合監管合作機制。

（二）強化法治支撐。

建立健全法規政策體系。結合國家醫療保障立法進程，推進《重慶市醫療保障條例》立法工作。深入實施《重慶市醫療保障基金監督管理辦法》，制定職工生育保險辦法等政府規章，科學構建醫療保障行政規范性文件體系，開展行政規范性文件實施情況評估和動態清理工作，構建科學完善的法規政策體系，為我市深化醫療保障制度改革提供法治保障。

規范醫療保障行政執法。制定全市醫療保障行政執法程序規定、行政執法過錯責任追究制度，統一執法文書樣式，規范醫療保障行政執法自由裁量權，建設醫療保障行政執法網上辦案系統，提升辦案效率，實現案件全過程溯源。加強基層法制隊伍建設，提升醫療保障法制工作能力。

（三）推動安全發展。

強化基金管理。全面實施基金運行監控，提高基金管理水平，防范系統性風險，促進基金運行平衡。開展基金運行績效評價，壓實分級管理責任。

確保網絡和數據安全。落實網絡安全主體責任和數據分級分類管理要求，加強關鍵信息基礎設施安全保護，提升突發網絡安全事件應急響應能力，推進網絡安全常態化防控機制建設。制定醫療保障數據安全管理辦法，規范數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

加強內部控制。梳理醫療保障內部管理和職權運行風險點，形成風險點分級預防和防控管理工作機制。建立健全內部控制工作機制，防范化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。強化責任追究，促進內控機制有效運行。

（四）加快醫保信息化建設。

全面建成應用國家醫療保障信息平臺，實現全市醫療保障一個系統、一張網絡、一套數據，確保規范、高效、安全運行。持續優化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能，提升平臺易用性。依托國家和市級政務服務平臺，實現跨地區、跨部門數據共享，探索建立醫保部門與衛生健康、藥監等部門信息共享機制。建立醫保大數據治理體系，加強對醫療保障信息基礎、計算數據、醫保定點醫藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，保障醫保數據的真實性和可靠性，實現醫保大數據的聚合貫通，同時深度挖掘在線服務應用，提升醫療保障大數據綜合治理能力。

專欄9醫療保障信息平臺

1．全面建成應用國家醫療保障信息平臺。依托政務云建設醫保數據中心、災備中心。建成覆蓋市、區縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫療保障信息網絡。高質量完成平臺應用系統建設，做好系統優化迭代。

2．推進醫保信息業務編碼貫徹應用。動態維護醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目分類與代碼等15項醫保業務信息編碼標準，全面應用國家醫保業務信息編碼標準。

3．提升醫保信息平臺數據質量。全面完成數據遷移、清洗、比對，強化數據治理。

4．健全完善醫保信息平臺管理體系。持續優化信息平臺工作機制，建立健全物理安全、數據安全、網絡安全等安全管理體系和支撐業務全生命周期的云平臺、業務系統、網絡等運行維護體系，提升醫保平臺的服務質量。

5．拓展醫保信息平臺功能應用。深化大數據、區塊鏈等技術在宏觀決策分析、醫療電子票據等工作中的應用，更好服務醫保科學決策，優化便民服務。豐富拓展醫保電子憑證支持就醫購藥移動支付、人臉識別支付、公共服務線上辦理、經辦機構日常管理和“互聯網+醫保”等場景應用功能。

（五）有效發揮國家智慧醫保實驗室作用。

發揮技術支撐作用。協助建立國家醫保信息平臺運行維護保障制度、運行維護服務管理體系和安全管理體系。支持服務全國醫保信息平臺建設，做好多應用系統、云平臺、數據庫測試適配。探索安全性能與應用性能監控技術。

提供醫保信息化人才支撐。打造專業化、多元化、穩定高效的實驗室信息化工作團隊，建立醫療保障信息化服務人才培養體系，為全國醫保信息化人才隊伍建設提供平臺服務。

探索智慧醫保技術創新應用。研究探索區塊鏈、5G、物聯網等技術在醫療保障相關業務領域的創新應用，探索建立醫療保障行業電子檔案標準體系，開展智慧醫保在基層創新應用，打造智慧醫保基層創新應用示范點。

（六）推進標準化建設。

完善標準化工作基礎。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫保部門與人力社保、衛生健康、銀保監、藥監等部門的工作銜接。加強醫療保障標準化建設研究和服務人才培訓力度，提高標準化人才隊伍專業能力。

做好標準化貫徹實施。執行醫療保障統一業務標準和技術標準，統籌推進國家醫療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單落地實施。強化標準實施與監督，推動醫療保障標準在醫保管理和服務領域規范執業行為、促進行業自律等方面更好發揮作用。建立醫保信息業務編碼動態維護機制，更好發揮編碼標準在醫療保障治理和公共服務中的支撐作用。

六、做好規劃實施

（一）健全實施機制。

建立完善規劃實施監測評估制度，制定規劃目標任務分解實施方案，強化目標指標管理、重點任務評估，將評估結果作為改進醫保工作和績效評價的重要依據。加強年度事業發展計劃編制工作，科學制定年度事業發展計劃。組織開展規劃動態監測、中期評估和總結評估，監測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優化政策。加大財政性資金對規劃重點任務、重大工程項目的保障力度，加強資金監管和績效評價，提升資金使用效率。

（二）強化能力建設。

加強優秀年輕干部培養選拔，建設高素質專業化人才隊伍。實施醫療保障干部全員培訓，開展多種形式掛職交流。建立體現醫療保障領域特點的人才評價機制，加大對先進單位和個人的表彰力度。加強監督管理，弘揚優良作風，增強規矩意識、服務意識，提升服務能力。鼓勵高等院校、科研院所等與醫保部門開展合作，加強智庫建設和人才支撐。

（三）營造良好氛圍。

加強醫療保障規劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓和業務指導，動態發布醫保改革措施和規劃實施情況。加強醫保文化建設，充分調動各方面力量支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。強化醫保工作宣傳，開展多種形式的醫保普法宣傳活動，增強全社會醫保法治意識，提高政策和服務舉措知曉度，營造醫保、醫療、醫藥協同改革發展的良好氛圍，為深化醫療保障制度改革創造良好輿論環境。